Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Цитогенетический скрининг



Исходя из непреложных фактов, что исключительное большинство геномных мутаций возникают de novo, каждую беременность можно рассматривать как ситуацию риска рождения ребенка с хромосомной болезнью. Трудоемкость цитогенетических методов делает массовое пренатальное кариотипирование нереальным, а с учетом определенного, хоть и небольшого, риска инвазивных манипуляций с целью получения плодного материала, вредным.

Фундаментальной основой цитогенетического скрининга является определение риска хромосомной патологии у плода в зависимости от возраста беременной и семейного репродуктивного анамнеза. Последний включает наличие у супружеской пары ребенка с хромосомной болезнью или множественными пороками развития, а также носительство хромосомной аберрации одним из супругов. Основной целью цитогепетического скрининга является поиск супружеских пар, a priori имеющих повышенный риск образования несбалансированных гамет и зигот. В осуществлении этого вида пренатального скрининга могут и должны принимать участие врачи любой специализации, однако ведущая роль в расчете индивидуального риска принадлежит врачу-генетику.

Цитогенетический скрининг вместе с биохимическим и ультразвуковым представляет триаду программ, имеющих непосредственное отношение к формированию групп высокого риска хромосомных болезней у плода. К сожалению, биохимическому и ультразвуковому скринингу отводится ведущая роль, а значимость цитогенетического скрининга как одного из самостоятельных направлений профилактики хромосомной патологии практически полностью игнорируется. Вместе с тем, по конечным целям скринирующего исследования— расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной болезнью — цитогенетический скрининг принципиально не отличается от ультразвукового или биохимического. Его специфика заключается в том, что вероятность хромосомной патологии у плода рассчитывается независимо от данных о его состоянии, тогда как риск при других типах скрининга исчисляется по результатам биохимических и/или биофизических исследований при настоящей беременности. Цитогенетический скрининг может осуществляться в любой срок беременности и даже до ее наступления. Однако, принимая во внимание пониженную жизнеспособность плодов с хромосомным дисбалансом, очевидно, что эффективность диагностики в группах риска, сформированных при цитогенетическом

скрининге, будет снижаться по мере прогрессирования беременности.

Понятие «цитогенетический пренатальный скрининг» зачастую подменяется понятием «цитогенетическая пренатальная диагностика». Между тем, это далеко не синонимы. Так, если цель скрининга— это определение индивидуального риска хромосомной патологии у плода, то цитогенетическая пренатальная диагностика — это часть комплекса лабо-раторно-диагностических исследований, сопровождающих инвазивные внутриматочные вмешательства с целью получения плодного материала. Строго говоря, цитогенетическая пренатальная диагностика — это кариотипирование плода в разных группах риска, определенных по результатам трех программ пренатального скрининга — цитогенетического, ультразвукового и биохимического.

Рассмотрим подробнее принципы формирования групп риска хромосомных болезней у плода при цитогенетическом скрининге.

 

 

 

Рис 2. Алгоритм обследования беременной в I триместре Рис 3. Алгоритм биохимического скрининга во II триместре

Скрининг по возрасту

Скринингу на синдром Дауна по возрасту можно отвести роль родоначальника пренатальных скринирующих программ. Основы и принципы этого скринингового исследования изложены ранее. Принимая во внимание доступность осуществления этого типа скрининга, представляется целесообразным остановиться подробнее на проблемах организации и эффективности пренатального скрининга у женщин разных возрастных категорий.

Фундаментом этого скрининга служит аксиома, что каждая беременность может завершиться рождением ребенка с синдромом Дауна и некоторыми другими хромосомными болезнями, однако, вероятность такого события от пубертата до менопаузы (15—45 лет) у одной и той же женщины, независимо от числа рожденных ею за этот период детей, меняется. На основе многочисленных наблюдений о частоте рождения детей разработаны и широко используются при медико-генетическом консультировании различные таблицы, в которых данные о риске для каждой возрастной категории могут заметно варьировать. Причиной этих погрешностей является снижение вероятности рождения больного ребенка за счет гибели 50-99 % плодов с хромосомной патологией по мере прогрессирования беременности. Например, вероятность обнаружения трисомии 21 у плода в 9-14 недель у 35-летней женщины составляет 1/175, в 15-20 недель— 1/258 и на момент родов — 1/385. Аналогичная тенденция наблюдается в отношении трисомии 21 и в других возрастных группах. Парадоксально, но общая частота хромосомной патологии, согласно полученным нами результатам пренатальной диагностики, в I и II триместрах практически не меняется. Если же рассматривать эту частоту в пределах возрастных групп, например, в группе беременных старше 39 лет, то результативность пренатального кариотипирования в I триместре (7,3%) действительно оказывается в 1,5 раза выше, чем во II (5,0%).

Рассматривая скрининг по возрасту в качестве классического примера скрининговой программы, в первую очередь необходимо определить границу, разделяющую беременных на группы высокого и низкого возрастного риска.

Известно, что экспоненциальный рост рождения детей с синдромом Дауна отмечается у женщин с 35-летнего возраста. Поэтому именно этот возраст повсеместно признан критическим («переломным») в плане риска синдрома Дауна у плода. Однако как пограничное значение (cut off в рамках скрининга) для разделения на группы высокого и низкого риска возраст беременных варьирует в разных странах от 34 до 40 лет. Политика пренатального скрининга по возрасту определяется уровнем финансирования всей службы пренатальной диагностики и предполагает, в основном, скрининг на синдром Дауна как наиболее социально значимой патологии. При этом необходимо помнить, что чувствительность скрининга (т. е. выявляемость патологии при избранном значении cut off) зависит от возрастного состава всех беременных в регионе, однако на возрастную категорию беременных старше 35 лет придется не более 30 % всех случаев синдрома Дауна. Напомним также, что в отличие от трисомии 21, имеющей экспоненциальную возрастную зависимость, частота трисомии 16, 13 и 18 растет линейно с возрастом матери, а такие геномные мутации как триплоидия, моносомия X, а также более редкие трисомии по хромосомам групп А, В и С вообще не являются возрастзависимыми. Очевидно, что сдвиг порога риска к концу репродуктивного возраста приведет к снижению уровня ложноположительных результатов, однако в целом не решит проблему профилактики хромосомной патологии.

Вопрос о влиянии возраста отца на возникновение геномных мутаций до сих пор окончательно не решен. Показано, что у пожилых мужчин повышается частота сперматозоидов со структурными аберрациями и дисомией хромосом 1, YY, XX и XY. Однако, если влияние возраста на нерасхождение хромосом в сперматогенезе и существует, то оно в 10-100 раз менее выражено, чем в оогенезе [210]. Поэтому возраст отца обычно не учитывается при определении показаний к кариотипированию плода.

Таким образом, скрининг на хромосомную патологию по возрасту является одним из типов пренатального скрининга. Его достоинство — простота и экономичность. Чувствительность скрининга прямо коррелирует с возрастом, избранным в качестве пограничного значения. При организации скрининга и выборе границы возрастного риска целесообразно учитывать демографическую ситуацию в конкретном регионе, а также детородный потенциал женщин различных возрастных групп, детальное представление о котором дают суммарный и повозрастные коэффициенты фертильности или рождаемости. При оценке эффективности и чувствительности скрининга по возрасту следует учитывать весь спектр выявленной пренатально хромосомной патологии, а не только случаи синдрома Дауна.

 




©2015 studenchik.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.