Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Стандартные величины Harvold (мм)



  воз­раст Мальчики Девочки
средняя величи­на стан­дартное отклоне­ние средняя величи­на стан­дартное отклоне­ние
Высота верхней челюсти (от височно-нижнечелюстной точки до ANS) (см. рис. 6-40) 3,2 3,0
3,4 3,4
3,7 4,1
4,5 3,5
4,2 3,7
Высота нижней челюсти (от височно-нижнечелюстной точки до гнатиона) 3,9 3,6
4,4 3,9
4,9 5,2
6,1 3,6
5,3 4,4
Высота нижней части лица (ANS-Me) 3,6 3,2
4,3 3,6
4,6 4,4
5,2 4,4
5,7 4,7

Wits-анализ27 был задуман в первую очередь как способ преодо­ления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответ­ствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную пло­скость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проек­ции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость по­чти в одной точке. Величина несоответствия в направлении клас­са Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса III.

Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зу­бов - в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воз­действием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, про­веденная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При та­ком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проб­лем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.

Анализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовал­ся в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клини­ческого применения цефалометрии были разработаны десятки, ес­ли не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы20· 28. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осто­рожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.

 

Рис. 6-43. Измерения, используемые в анализе McNamara.

 

Анализ McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликован­ный в 1983 году29, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точ­ного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомиче­ская Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости (рис. 6-43). Верх­няя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней че­люстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью по линии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходя­щей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотно­шение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяет­ся так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую оче­редь линии А — погонион (рис. 6-44).

У анализа McNamara есть два основных преимущества:

1) он со­относит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикаль­ную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не про­изводились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);

2) нормативные данные осно­вываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хо­рошую совместимость измерений McNamara с первичным анали­зом на основе сравнений с шаблонами Bolton.

 

Рис. 6-44. Анализ цефалограммы 12-летнего мальчика по методу McNamara с использованием измерений Ricketts и Harvold.

 

Основной проблемой любого анализа, основанного на индиви­дуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от дру­га, но и нередко изменение одного параметра может компенсиро­ваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные из­менения часто наблюдаются при неправильном соотношении че­люстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к не­правильной интерпретации полученных измерений.

 

Рис. 6-45. Анализ Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональ­ности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоот­ветствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (из­мерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти па­раметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.

 

Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирую­щих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах30. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Внача­ле обращайте внимание на размеры (рис. 6-45). При увеличении пе­редней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохра­няются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, при­ведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном от­деле даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагит­тальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти впол­не могут компенсировать большие размеры основания черепа. Рота­ция челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кза­ди длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол ком­пенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лица и окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ро­тацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.

Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравне­нию с «нормальными» пропорциями (см. ниже). Еще одним при­менением является использование разработанных в Норвегии31 и чрезвычайно популярных в 1990-х годах32 «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характерис­тик лица пациента для получения норм параметров вместо стан­дартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «пато­логию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некото­рые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патоло­гии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нор­мальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация ро­ста или ортогнатическая хирургия.

Анализ шаблонов.В ранние годы цефалометрического анали­за было признано, что изображение норм в графической форме мо­жет облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разра­ботанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции паци­ента в виде искажений сетки, но не получила широкого распростра­нения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко33'34. В последние годы надежным методом анализа20·28 ста­ло прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на ос­новании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследо­ваний Bolton.

Одной из целей аналитического подхода является сокращение набора практически возможных цефалометрических измерений до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диа­гностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать нескольки­ми характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:

1) параметры должны обладать возможностью клини­ческого использования для проведения различий между пациента­ми со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;

2) парамет­ры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. долж­ны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;

3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для ком­пенсации влияния роста.

С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, со­ответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные па­раметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше пара­метров, использованных непропорционально, вовлекалось в диа­гностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Ког­да дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справоч­ных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее счи­тавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летне­го ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невоз­можно. Очевидно, использование стандартов различных возрас­тов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.

Любая индивидуальная цефалометрическая кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для ком­пьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последу­ющего их соединения. Получившаяся в результате средняя или со­ставная кривая и является шаблоном.

Шаблоны подобного типа были разработаны с использованием данных основных исследований роста17-20, фиксировавших изме­нения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они сущес­твуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анато­мически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориен­тиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но мо­гут использоваться и в диагностических целях. Анатомически ком­плектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандарт­ной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее ча­сто используются для анализа.

Первым этапом анализа шаблонов является выбор правиль­ного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:

1) физический размер (рост, конституция) пациента;

2) возраст.

 

Рис. 6-46. Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего воз­раста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основа­ния черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограм-мой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты ниж­ней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевид­на ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение яв­ляется прямым способом описания функциональных зубно-лицевых эле­ментов.

 

Наилучшим методом обычно является выбор справоч­ного шаблона с самого начала так, что длина передней части ос­нования черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаб­лоне, затем производится оценка возраста посредством переме­щения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом раз­вития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине передне­го основания черепа.

Анализ с использованием шаблона:

1. Наложение основания черепа, которое позволяет произвести оцен­ку соотношения верхней и нижней челюстей к черепу (рис. 6-46). В основном наиболее эффективным методом является сопоставле­ние по линии SN, регистрирующее различие шаблона и линий па­циента у назиона, а не у турецкого седла при наличии разницы дли­ны основания черепа. Для прогноза роста по шаблонам важно ис­пользовать сопоставление задних точек, описанных в методе про­гнозирования. Фиксация оси SN в точке N важна для анализа.

После фиксации основания черепа могут быть определены переднезаднее и вертикальное положения верхней и нижней челюс­тей. На данной стадии важно рассматривать не положение зубов, а положение ориентирных точек, обозначающих скелетные едини­цы (т.е. передненосовая ость и точка А для передней части верхней челюсти, задняя носовая ость для задней части верхней челюсти; точка В, погонион и гнатион для передней части нижней челюсти и гонион для задней части нижней челюсти). Основной задачей яв­ляется оценка положения скелетных параметров. Шаблон исполь­зуется для непосредственного определения того, как положение че­люстей пациента отличается от нормы.

Рис. 6-47. Наложение шаблона Bolton на верхнюю челюсть (в первую очередь передний палатальный контур) пациента, показанного нарис. 6-46. Это наложение ясно демонстрирует протрузию верхних резцов, а также по­казывает, что положение верхних зубов по отношению к верхней челюсти по вертикали у пациента почти идеально.

 

2. Второе сопоставление проводится по максимальному контуру верхней челюсти для оценки соотношения верхнего зубного ряда и верхней челюсти (рис. 6-47). Опять же, очень важно определить положение зубов в вертикальной и переднезадней плоскости. С по­мощью шаблона можно легко определить вертикальное смещение зубов, что невозможно при измерительном анализе.

 

Рис.6-48. Наложение шаблона Bolton на нижнюю челюсть пациента, показанного на рис. 6-46. Данное соотношение показывает, что нижняя че­люсть пациента больше нормы, но ее ветвь короче и имеет задний наклон. Наблюдается зубоальвеолярное удлинение всех нижних зубов, особенно резцов.

 

3. Третье сопоставление проводится по симфизу нижней челюсти вдоль нижней границы для оценки соотношения нижнего зубного ряда и нижней челюсти (рис. 6-48). Если на шаблонах показана тень нижнечелюстного канала, то более точной ориентации можно достичь, проводя оценку относительно этого ориентира, а не ниж­ней границы нижней челюсти в задней части. Необходимо обращать внимание как на вертикальное, так и на переднезаднее положение зубов.

Анализ шаблонов такого рода имеет два преимущества: во-пер­вых, он облегчает использование возрастных стандартов и, во-вто­рых, позволяет сделать быструю оценку соотношения зубно-лицевых структур пациента. Иногда в стремлении получить цифровые значения не учитывается сама цель анализа, которая состоит в по­лучении общего представления о модели лицевых соотношений па­циента. Сравнение параметров пациента с шаблоном помогает из­бежать этого и быть уверенным в том, что «рассматривая деревья, не пропустишь лес».

Часто считается, что анализ шаблонов — нечто менее научное, чем осуществление целого ряда измерений, но на самом деле это не так. Помните, что шаблон содержит ту же информацию, что и таб­лица измерений, составленная на основе той же базы данных (ко­торые очень обширны для анатомических шаблонов). Информация просто выражается другим способом. Отличие шаблонного метода состоит в том, что больше внимания уделяется индивидуальной оценке лечащего врача, какого рода аномалия наблюдается у паци­ента.

Шаблоны могут быть также легко использованы в компьютере. Образцы шаблонов просто загружаются в память компьютера, а за­тем для сравнения выбирается нужный, и компьютер проводит се­рию сопоставлений.

О современной цефалометрической методологии.В самом начале цефалометрический анализ подвергался критике как «игра цифр», и ортодонтическое лечение было нацелено на по­лучение определенных значений на цефалометрических снимках, которые могли и не представлять лучший результат лечения для па­циента. Полное принятие допусков Steiner и задание целей лечения только в достижении этих цифр могло справедливо критиковаться на этом основании. В настоящее время опытные врачи используют цефалометрический анализ для лучшего понимания основ имею­щейся аномалии. Для этого они рассматривают не только индиви­дуальные измерения в сравнении с нормой, но и соотношения раз­личных параметров. Любые измерения предназначены для этого, а не для рассмотрения их в отдельности.

Каковы бы ни были дальнейшие шаги (измерения или сопо­ставление шаблонов), цефалометрический анализ должен начи­наться с проведения горизонтальных линий Sassouni и изучения их взаимоотношений. При этом становятся хорошо видны ротации челюстей (следует помнить, что как верхняя, так и нижняя челюсти могут ротироваться) и вертикальные пропорции.

С этого момента анализ переходит в фазу оценки переднезадних соотношений челюстей и зубного ряда каждой челюсти. Одним из способов осуществления этого является сопоставление шаблонов Bolton и других. Те же данные могут быть получены при использо­вании в качестве ориентира проведенной по передней части лица вертикальной линии, как в анализе McNamara, что является пря­мым способом определения скелетных соотношений без влияния на измерения положения зубов. Перемещение вертикальной линии таким образом, чтобы сначала она проходила через точку А, а затем через точку В, позволяет оценить степень протрузии или ретрузии зубов верхней и нижней челюсти соответственно.

В заключение необходимо произвести другие измерения для уточнения соотношений. Часто сюда входят измерения высоты ли­ца, длины верхнечелюстных и нижнечелюстных элементов или другие компоненты различных анализов. Целью современной цефалометрии является оценка соотношения функциональных эле­ментов, указанных на рисунке 6-27, и проведение всех необходи­мых действий для определения горизонтального и вертикального положения каждого из этих элементов. Ни один из параметров не должен рассматриваться в отдельности. Всегда следует принимать во внимание соотношение различных параметров, а также исполь­зовать соответствующие нормативы.




©2015 studenchik.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.