Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИИ ГЕМОСТАЗА В



Общие подходы


Исследование нарушений гемостаза прово­дится в несколько этапов.

Перед проведением лабораторного исследо­вания собирается анамнез. Во-первых, необходи­мо выяснить наличие клинических признаков ге­моррагического или тромботического заболева­ния у пациента. Во-вторых, требуется определить наличие таких признаков у членов семьи. Рас­спрос о семейных заболеваниях - очень важный этап, так как многие нарушения гемостаза насле­дуются. При сборе анамнеза необходимо обра­щать внимание на то, имеются ли признаки врож­денного нарушения гемостаза или это приобре­тенное состояние. При наличии признаков при­обретенного нарушения гемостаза необходимо учитывать сопутствующие заболевания и симп­томы, а также применяемые пациентом медика­ментозные препараты, которые могли повлиять на гемостаз.

Однако данные анамнеза являются субъек­тивной информацией и не всегда помогают в ус­тановке правильного диагноза. Клиническое об­следование пациента выявляет ряд признаков на­рушения гемостаза - петехии, синячки на коже, кровоизлияния в слизистые оболочки, признаки венозного застоя или артериальной недостаточ­ности и др. Необходимость сбора анамнеза и ос­мотра перед началом лабораторного обследова­ния важна еще и потому, что проведение всех воз­можных тестов оценки состояния системы гемо­стаза - чрезвычайно дорогостоящее занятие. Кро­ме того, в настоящее время нет лабораторных те­стов, позволяющих досконально охарактеризо­вать все звенья системы гемостаза. Поэтому на предварительном этапе необходимо выбрать ра­циональную палитру тестов, наиболее соответ­ствующую клинической картине нарушений у данного пациента.


На следующем этапе рекомендуется провес­ти некоторое количество скрининговых тестов, которые позволят определить направленность нарушения. И лишь на следующем этапе рацио­нально выполнить соответствующие данным кли­нической картины и скрининговых тестов анали­зы, способные выявить конкретные нарушения гемостаза у пациента.

Важно понимать, что применяемые тесты должны быть информативными, то есть обладать высокой чувствительностью по выявлению пато­логии и достаточной специфичностью. В любом случае лучше использовать несколько тестов, чем искать один даже самый специфичный тест, так как сама комбинация дает дополнительную и зачастую решающую информацию. Это объяс­няется тем, что практически все элементы систе­мы гемостаза в той или иной степени связаны, изменение в одном элементе затрагивает и дру­гие его звенья. Поэтому во всех случаях при на­значении и проведении расширенной коагу-лограммы необходим тесный контакт с лечащим врачом и, может быть, совместное с ним назна­чение перечня дорогих и редких, но обоснован­ных исследований.

Так как лабораторное исследование гемоста­за может быть достаточно дорогим, следует до­казывать администрации, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечения­ми значительно дороже, чем любые лаборатор­ные исследования. А затраты на приобретение качественных реактивов и оборудования окупа­ются исключением повторных исследований и проведением адекватной, эффективной и контро­лируемой терапии.

Помимо коагулологических тестов, при ис­следовании нарушений гемостаза большую по­мощь оказывают лабораторные тесты общего


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


назначения. Они могут указать на заболевания печени или почек, которые имеют значение для синтеза и катаболизма факторов гемостаза. Опу­холь с метастазами способна стать причиной тромбоза. Лекарственные препараты могут вы­зывать кровотечения, а в некоторых случаях пе­редозировка прямых и непрямых антикоагулян­тов, наоборот, приводит к тромбофилии.


Важную информацию о причинах развиваю­щихся тромбозов и кровотечений могут дать та­кие лабораторные исследования, как общий ана­лиз крови, определение гомоцистеина, витами­нов, гормонов, наличие аутоантител. Для паци­ентов, леченных препаратами крови, необходи­мо проводить тесты на вирусоносительство.


Преаналитический этап


Взятие крови

Существенное значение имеет, на какой кро­ви выполняется тот или иной тест: на цельной, стабилизированной капиллярной или на плазме венозной крови.

Капиллярная кровь

Капиллярная кровь как диагностический ма­териал имеет ограниченное значение. Тем не ме­нее у больных, принимающих непрямые антикоа­гулянты, использование капиллярной крови из пальца позволяет избежать повторного травмиро­вания и тромбирования вен, затрат времени на центрифугирование крови и отделение плазмы. При этом использование капиллярной крови уве­личивает вероятность преаналитической ошибки; становится сложнее стандартизовать исследова­ние, требуются специальные реактивы и оборудо­вание. Стоимость реактивов для исследования про-тромбинового времени в капиллярной крови выше, их стабильность ниже, чем обычного тром-бопластина, используемого для анализа плазмы венозной крови. Для избежания неверных резуль­татов капиллярная кровь может использоваться только для некоторых специально адаптирован­ных методов: подсчет тромбоцитов, определение времени кровотечения, определение протромбино-вого (ПВ) и активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ). Определение АЧТВ в капиллярной крови используется исклю­чительно для мониторинга гепаринотерапии.

Определение ПВ в капиллярной крови ис­пользуется в основном для контроля за приемом непрямых антикоагулянтов в амбулаторных и домашних условиях, а также для экспресс-диаг­ностики у детей первых месяцев жизни.


Фирма «Roche Diagnostics» выпускает комби­нированный тромбопластиновый реагент «Hepato Quick», который специально предназначен для ра­боты с капиллярной кровью. В состав реактива входят тромбопластин, фактор V и фибриноген, для определения используется 20 мкл цельной кро­ви. Реактив прокалиброван. Для проведения ра­бот по контролю качества используются специаль­но подготовленные лиофилизированные плазмы. При использовании реактива предусмотрена воз­можность коррекции влияния гематокрита на ре­зультат теста. Все эти условия позволяют прово­дить контроль за антикоагулянтами непрямого действия по протромбиновому тесту, выполняемо­му на полученной из пальца капиллярной крови. Этот метод оценивает международное нормализо­ванное отношение (MHO) в микрообъемах цель­ной или стабилизированной цитратом капилляр­ной крови. Существенным ограничением метода является то, что используемый в нем реагент сло­жен, дорог и малодоступен многим практическим лабораториям. Одновременно фирма «Roche» пред­лагает портативный прибор «CoaguCheck Plus» для определения ПВ и АЧТВ, в котором в качестве биологического материала используется капля капиллярной крови. Прибор может применяться в амбулаторных условиях или самостоятельно па­циентами для контроля терапии непрямыми анти­коагулянтами (рис. 65).

Основные проблемы и рекомендации при рабо­те с капиллярной кровью:

• При прохождении крови через поврежденную
ткань активируется свертывание, длитель­
ность взятия крови является критическим по­
казателем.

• Немецкий стандарт DIN 58910-D: кровь, вы­
текающая самотеком, должна быть забрана


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ



Рис. 65. Портативный прибор «CoaguCheck Plus» (фирма «Roche») для определения ПВ и АЧТВ:

А- общий вид и картридж для программирования прибора, Б - тест-полоска вводится в прибор, В -капля капиллярной крови наносится непосред­ственно на тест-полоску, помещенную в прибор, Г - результат готов через несколько минут, причем данные по протромбиновому времени (ПВ) пред­ставляются сразу в единицах международного нор­мализованного отношения (MHO)


 


в стерильный капилляр и перенесена в нитрат­ный буфер в течение 10 с. Чистое и сухое ме­сто кончика пальца или ушной мочки пунк­тируется стерильным скарификатором. Про­кол должен быть достаточно глубоким, что­бы кровь текла самотеком. Не допускается давление или сжатие. Для исследования ис­пользуются первые капли крови, берется 10-50 мкл в стерильный капилляр, который дер­жится горизонтально, один конец касается места прокола. В капилляре кровь с цитра­том не перемешивается, предварительный забор антикоагулянта только усложняет про­цедуру. Капиллярная кровь при взятии в про­бирку с цитратом должна быть перемешана во время или сразу после взятия. Не допуска­ется, чтобы кровь стекала на дно по стенке пробирки, она должна прямо скапывать в цитрат, перемешиваясь с ним (рис. 66).

Венозная кровь

До настоящего времени венозная кровь - ос­новной источник материала для анализа состоя­ния гемостаза. Взятие венозной крови - крити­ческая процедура для тестов на коагулограмму. Взятие крови должно быть приурочено ко време­ни исследования, чтобы свести до минимума вре­мя хранения проб. В то же время, учитывая су­точные биоритмы, рекомендуется брать кровь на


исследование утром от 7 до 9 часов. Необязатель­но брать кровь строго натощак, можно рекомен­довать пациенту легкий завтрак, но без жировой

Рис. 66. При взятии крови в антикоагулянтне допускает­ся стекание крови по коже пальца, по стенке пробирки и любой другой поверхности, так как мгновенно происходит контактная активация процесса свертывания. Кровь само­теком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним


 


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


пищи. Исследование рекомендуется проводить у пациентов, отдохнувших не менее 15 мин после незначительной физической нагрузки.

Важным моментом является длительность наложения манжеты. Во время венопункции дли­тельность венозного стаза рекомендуется не бо­лее 1 мин, а сила сжатия - ниже на 10 мм Hg диа-столического давления крови. Стаз крови при длительном наложении манжеты вызывает акти­вацию фибринолиза, повышение концентрации факторов гемостаза из-за освобождения белков из сосудистой стенки (в том числе t-PA и vWF) и активацию тромбоцитов. Так, после 3 мин стаза крови происходит укорочение ПВ, АЧТВ и тром-бинового времени, примерно на 10% повышает­ся количество антитромбина, фибриногена и дру­гих факторов свертывания, ф.VIII в отдельных случаях повышается более чем на 20%.

Кровь берут из локтевой вены утром натощак силиконированной иглой с широким просветом (внутренний диаметр 1,0 - 0,8 - 0,6 мм) без шпри­ца (самотеком). Использование шприца нежела­тельно. Если кровь брать слишком быстро, то из-за турбулентного движения крови в шприце и сме­шивании ее с воздухом (вспенивание) происходит активация тромбоцитов (сопровождается измене­нием формы тромбоцитов и освобождением из них тромбоцитарных факторов) и факторов свер­тывания крови. Если кровь брать медленно, то в шприце может начаться необратимое свертыва­ние, опять же с активацией факторов гемостаза.

В современной лабораторной практике все чаще используются системы вакуумного забора крови (вакутейнеры и вакуэты). Активация гемо­стаза в них предотвращается за счет моменталь­ного смешивания поступающей крови с раство­ром цитрата натрия. Если в силу технических об-


стоятельств забор крови проводится пластико­вым (не стеклянным) шприцем, необходимо вы­полнять эту манипуляцию как можно аккуратнее, избегая вспенивания и резкого поступления кро­ви в шприц. После этого кровь необходимо так­же аккуратно в минимальные сроки перенести в пластиковую или стеклянную силиконированную пробирку с раствором цитрата натрия.

При прокалывании иглой сосуда тканевый тромбопластин попадает с током крови в пробир­ку, поэтому первые капли крови не годятся для проведения коагулологических тестов. Кровь на гемостаз желательно брать во вторую пробирку. Кровь из первой пробирки рекомендуется исполь­зовать для подсчета форменных элементов. Так, например, АЧТВ, определяемое в первой пробир­ке, может быть на 20% короче, чем во второй.

Кровь рекомендуется брать:

• «бабочкообразной» иглой в градуированную
силиконированную стеклянную или пласти­
ковую пробирку, содержащую антикоагу­
лянт;

• в градуированный пластиковый шприц, со­
держащий антикоагулянт;

• в моноветт - коммерческая аспирационная
система (градуированный шприц), содержа­
щая антикоагулянт;

• в вакутейнер - коммерческая система (про­
бирка с определенным отрицательным давле­
нием для взятия точного объема крови), со­
держащая антикоагулянт (рис. 67);

• в специальные пробирки для транспортиров­
ки крови для исследования гемостаза. Напри­
мер, пробирка СТАД (рис. 68) содержит цит­
рат натрия (0,105 М), теофиллин, аденозин и
дипиридамол. Три последних вещества пред­
отвращают активацию тромбоцитов. СТАД


 




 


 


Рис. 67. Вакутейнер - система для взятия венозной крови, состоит из аспирационной иглы, переходника и пробирки с отрицательным давле­нием для набора крови, После введения иглы в вену пробирки могут меняться, при этом в каждую берется дозированная порция крови


Рис. 68. Пробирка СТАД специально создана для транспортировки крови на исследование гемостаза, содержит цитрат натрия (0,105 М), теофиллин, аденозин и дипиридамол


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


существуют и в виде вакутейнеров. Скринин-говые тесты и исследования отдельных фак­торов свертывания могут выполняться из СТАД так же, как из цитратной плазмы. В некоторых клинических ситуациях (напри­мер, при шоке) извлечение крови из локтевой вены затруднительно из-за низкого давления. Попытки набирать кровь с помощью шприца часто закан­чиваются неудачей: кровь сворачивается. В не­отложных ситуациях, когда невозможно взятие крови из периферической вены, можно использо­вать кровь, полученную из центрального (подклю­чичного) катетера. При этом желательно удалить до 10 мл крови (использовать ее на проведение ге­матологических или биохимических исследова­ний), а затем забрать кровь на коагулологические исследования. Такой способ взятия крови приме­ним только в тех случаях, когда в катетер не вво­дился гепарин. Если же через этот катетер гепа­рин вводился, то удаляют до 20 мл крови, а затем берут кровь на исследование гемостаза. Тем не менее даже в этом случае приоритет должны по­лучать гепарин-независимые тесты (ПВ, рептилаз-ное время, фибриноген, фибрин-мономеры, анти­тромбин), так как сохраняется высокая вероят­ность влияния следов гепарина на такие тесты, как АЧТВ, тромбиновое время.

Положение тела

Положение тела влияет на состав крови, чис­ло клеток, состав белков и белково-связываю-щих макромолекул, особенно выраженные изме­нения наблюдаются у пациентов с отеками. Уро­вень этих показателей всегда выше в положении стоя, так как при этом часть жидкости из сосу­дистого ложа переходит в окружающие ткани. При переходе из стоячего положения в сидячее, а особенно в положение лежа, жидкость быстро возвращается в сосуды («разведение крови»), этот эффект в большей степени выражен у паци­ентов с отеками. У здоровых людей через 8 ч ле­жания в постели концентрация фибриногена и ак­тивность антитромбина в крови примерно на 20% ниже, чем после 1 ч в положении стоя. У больных с отеками эта разница будет еще больше. Поэто­му при мониторинге за состоянием пациента кровь всегда нужно брать из одного и того же положения пациента.


Влияние физической нагрузки и эмоционального стресса

Физическая нагрузка и эмоциональные пере­живания сопровождаются изменениями плазмен­ного гемостаза, фибринолиза и функции тромбо­цитов. После серии приседаний содержание в плазме фактора Виллебранда (vWF:Ag) увеличи­вается до 50%о, у спортсменов после бега на 10 км содержание ф.VIII повышается на 60%, vWF -примерно в 3 раза, что приводит к укорочению АЧТВ. Активация фибринолиза после физичес­кой нагрузки связана с повышением в плазме тка­невого активатора плазминогена (t-PA). Анало­гичные изменения наблюдаются у пациентов, пе­ренесших эмоциональный стресс.

Влияние факторов преаналитического этапа на показатели плазменного гемостаза представ­лено в табл. 10.

Влияние пищи на показатели гемостаза

Практика показывает, что исследование ге­мостаза необязательно проводить натощак. Лег­кий завтрак без жира даже показан перед взяти­ем крови на исследование гемостаза.

Характер пищи после длительного периода голодания оказывает влияние на показатели плаз­менного гемостаза и фибринолиза.

Жирное мясо уменьшает фибринолитическую активность, в то же время бесхолестериновая ди­ета способствует повышению фибринолитичес-кой активности крови.

Фрукты и зеленые овощи в большом количе­стве способствуют активации фибринолиза в ос­новном за счет уменьшения ингибитора актива­тора плазминогена (PAI-1).

Рыбная диета в течение нескольких недель сопровождается уменьшением количества и агре­гации тромбоцитов, а также снижением фибри­нолиза. Уменьшение агрегации тромбоцитов объясняется увеличением в их мембране полине­насыщенных жирных кислот, которыми богата рыба и морепродукты.

Витамин С, витамин Е, лук и чеснок могут вызвать нарушения агрегации тромбоцитов.

Витамин К в организме человека частично синтезируется микрофлорой кишечника, частич­но поступает с пищевыми продуктами. Несмотря на то что при применении per os антибиотиков


 


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


Влияние различных факторов преаналитического этапа на результаты коагулологических исследований


Таблица 10


 

Преаналитические факторы Влияние
Время суток Снижение содержания факторов свертывания и повышение уровня PAI-1 в ночное время
Прием пероральных контрацептивов Повышение активности большинства факторов свертывания, агрегации тромбоцитов, снижение уровня AT
Длительный стаз (более 3 мин) Увеличение фибринолитической активности, укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ, повышение уровня фибриногена, AT
Стресс, физическая нагрузка Повышение фибринолитической активности (уровня t-PA), укорочение АЧТВ, активация фактора VIII, увеличение vWF
Положение тела В положении стоя происходит относительное увеличение содержания факторов свертывания
Температура +18... +24 °С в течение 8 часов Снижение активности факторов VIII, V и IX (удлинение АЧТВ)
Температура +4 °С Увеличение активности факторов VII, XI и XII

 


широкого спектра могут возникнуть кровотече­ния из-за недостатка витамин-К-зависимых фак­торов, тем не менее для организма важен и пище­вой витамин К. Витамин К в больших концент­рациях содержится в овощах (шпинате, кабачках), злаках и печени. ПТ может стать патологически удлиненным, если полностью заменить в пище хлеб на помидоры, которые не содержат витами­на К. У больных, принимающих непрямые анти­коагулянты, исключительно овощная диета в больших количествах требует дополнительной корректировки антикоагулянтного потенциала крови по ПТ. Если такую коррекцию проводить, то овощная диета не будет доставлять особых проблем пациентам, принимающим непрямые ан­тикоагулянты.

Алкоголь влияет на показатели системы гемо­стаза в зависимости от дозы. После приема алко­голя наблюдается уменьшение антитромбина и фибриногена, повышение ингибитора активато­ра плазминогена и уменьшение времени крово­течения. Хронический алкоголизм сопровожда­ется уменьшением количества тромбоцитов и на­рушением их агрегации, которые однако доста­точно быстро восстанавливаются после выхода из запоя.

Кофе даже после 5 чашек не влияет на пока­затели свертывания крови. Большие дозы кофеи­на повышают количество t-PA и уменьшают ак­тивность PAI-1.


Курение приводит к увеличению агрегации тромбоцитов и их адгезии, повышению β-тром-боглобулина, t-PA, активности PAI-1 и фибрино­гена, снижению ф.VII.

Кокаин в большой дозе может вызвать на­столько сильную активацию и агрегацию тром­боцитов, что это перерастает в тяжелую тромбо-цитопению и ДВС-синдром.

Интерферирующие лекарственные препараты

Оральные контрацептивы повышают актив­ность большинства факторов плазменного гемо­стаза, увеличивают агрегацию тромбоцитов и снижают уровень протеина С и протеина S. Как правило, сами оральные контрацептивы не вы­зывают клинических проявлений патологии гемо­стаза, но они резко увеличивают вероятность тромбозов при наличии наследственных или при­обретенных риск-факторов тромбофилий.

Валъпроиковая кислота (используется в пре­паратах для лечения эпилепсии) может вызвать тромбоцитопению, уменьшение уровня фибрино­гена, состояние, имитирующее болезнь Виллеб-ранда II типа.

Аспарагиназа (препарат для лечения лимфо-бластных лейкозов) может приводить к снижению фибриногена, уменьшению антитромбина, про­теинов С и S, витамин-К-зависимых факторов, снижению плазминогена.


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


Антибиотики широкого спектра действия могут привести к различным отклонениям в по­казателях гемостаза. Принимаемые внутрь анти­биотики вызывают дефицит витамина К в орга­низме за счет подавления активности бактериаль­ной микрофлоры. После назначения высокой дозы пенициллина наблюдалась тромбоцитопе-ния, нарушения функций тромбоцитов, удлине­ние тромбинового времени.

Анальгетики (нестероидные противовоспали­тельные, антиревматоидные, жаропонижающие препараты), содержащие ацетилсалициловую кислоту, влияют на функцию тромбоцитов. Нео­братимое ингибирование циклооксигеназы вызы­вает подавление, вплоть до полного отсутствия, адгезии тромбоцитов. Другие анальгетики (индо-метацин, фенилбутазон, диклофенак) подавляют агрегацию тромбоцитов в меньшей степени, чем аспирин.




©2015 studenchik.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.