Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

В. Средний градиент давления между левым желудочком и



аортой = 50 мм. рт. ст.

Г. Частые приступы стенокардии напряжения у больного с

систолическим шумом над аортой

Д. Снижение пульсового артериального давления

 

4. Какое заболевание не может быть причиной аортальной недостаточности (АН)?

А. Инфекционный эндокардит

Б. Сифилис

В. Ревматизм

Г. Атеросклероз

Д. Коарктация аорты

 

 

5. Какое заболевание не может быть причиной аортальной недостаточности (АН)?

А. Инфекционный эндокардит

Б. Сифилис

В. Ревматизм

Г. Атеросклероз

Д. Коарктация аорты

 

6. Какая особенность шума нехарактерна для аортальной недостаточности (АН)?

А. Протодиастолический шум типа decrescendo

Б. Обычно максимальный у левого края грудины

В. Начинается после II тона

Г. Лучше выслушивается при задержке дыхания на выдохе и

наклоне туловища вперед

Д. Иррадиирует на шею

 

7. Какой из перечисленных аускультативных признаков не

характерен для аортального стеноза (АС)?

А. Шум лучше выслушивается на основании сердца

Б. Второй тон над аортой ослаблен

В. Иррадиирует на сосуды шеи

Г. Начинается после II тона

Д. Наличие средне-систолического щелчка («клика»)

 

8. Какие особенности шума нехарактерны для аортального стеноза

(АС)?

А. Иррадиирует на шею

Б. Иррадиирует в левую подмышечную область

В. Шум громкий, скребущий, занимает всю систолу

Г. Эпицентрами выслушивания шума являются вторая и пятая

точка аускультации

Д. На ФКГ шум имеет ромбовидную форму

 

9. Для аортального стеноза (АС) нехарактерен следующий

признак?

А. Одышка и ангинозные боли при физической нагрузке

Б. Раннее возникновение мерцательной аритмии

В. Обмороки при физическом напряжении

Г. Удушье, сердечная астма

Д. Малый пульс, снижение пульсового артериального

давления

 

10. Какой из перечисленных ниже признаков позволяет установить, что помимо митральной недостаточности имеется и трикуспидальная недостаточность?

А. Эпигастральная пульсация

Б. Проведение систолического шума в левую аксиллярную область

В. Положительный венный пульс

Г. Расширение легочной артерии

Д. Смещение верхушечного толчка кнаружи от срединно-ключичной

линии

 

11. Какой из ниже перечисленных признаков нехарактерен для аортального стеноза?

А. Грубый систолический шум на основании сердца с иррадиацией на

шею и межлопаточное пространство

Б. Ослабление II тона на аорте

В. Постуральные обмороки

Г. Приступы стенокардии напряжения

Д. Рентгенологически: – расширение аорты и усиление ее пульсации

 

12. Какой из ниже перечисленных ЭХО-КГ признаков нехарактерен для

аортального стеноза (АС)?

А. Систолическое расхождение створок аортального клапана

7 - 15мм

Б. Гипертрофия миокарда левого желудочка

В. Увеличение полости левого желудочка и систолической экскурсии

его стенок

Г. Увеличение систолического градиента давления между левым

желудочком и аортой

Д. Максимальная скорость систолического кровотока через устье

аорты превышает 1,7 м/с

 

13. Укажите какой из ниже перечисленных симптомов не характерен

для недостаточности трикуспидального клапана?

А. Систолический шум у основания мечевидного отростка,

усиливающийся на высоте вдоха

Б. Ослабление I тона на основании мечевидного отростка

В. Положительный венный пульс

Г. Щелчок открытия трикуспидального клапана

Д. Пульсация печени синхронно с артериальным пульсом

 

14. Какой из ниже перечисленных симптомов не характерен для

аортальной недостаточности?

А. Увеличение пульсового артериального давления

Б. Выслушивается на крупных периферических артериях

двойной тон Траубе

В. Положительный «капиллярный» пульс

Г. Альтернирующий пульс

Д. «Пляска» каротид

 

15. Какие симптомы характерны для аортального стеноза?

А. Голосистолический шум во II-м межреберье у правого края

грудины

Б. Обмороки при физической нагрузке

В. Стенокардия напряжения

Г. Альтернирующий пульс

Д. Ослабление I тона на верхушке

 

Эталоны ответов:

1 – Б

2 – А

3 – Д

4 – Д

5 – Д

6 – Д

7 – Д

8 – Б

9 – Б

10 – В

11 – В

12 – В

13 – Г

14 – Г

15 - Г

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1.

Больной Щ. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на жгучие боли за грудиной и в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. В 14 летнем возрасте суставная атака ревматизма.

Положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких в нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (VI межреберье). На аорте II тон ослаблен. Здесь же выслушиваются негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также и в точке Боткина-Эрба. Пульс быстрый, высокий. АД 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голеней.

ЭКГ: левограмма, высокий R в V5, V6. ФКГ: амплитуда I тона сохранена, амплитуда II тона на аорте ослаблена систолический шум на аорте типа ромба. Протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь, какие симптомы об этом свидетельствуют?

2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления?

3. Какой синдром является ведущим в настоящий момент в клинической картине заболевания?

Задача № 2.

Больная С., 46 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья по ночам, сопровождающиеся одышкой, с затрудненным вдохом, сухим непродуктивным кашлем. Эти симптомы уменьшаются в положении сидя. Кроме того, отмечается головокружение при небольших физических напряжениях, ощущение сердцебиения.

В 20 летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма. В последующие годы состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку при физической нагрузке. При нагрузках, требующих быстрого усиленного физического напряжения – головокружения, эпизодически кратковременные обморочные состояния.

Объективно: состояние тяжелое, ортопное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеков нет. В легких с обеих сторон в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий до 32 в минуту. Область сердца не изменена. При пальпации над грудиной – систолическое дрожание. Сердце увеличено влево до переднееподмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье. Ослабление II тона над аортой. Систолический шум, грубый, низкого тембра, выслушивается над всей областью сердца, но лучше всего над аортой и в точке Боткина-Эрба. Шум проводится на сосуды шеи, ключицы. Пульс 68 в минуту, ритмичен, АД 110/85 мм. рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R в I, V 5-6. Депрессия SТ и отрицательный Т в I, аVL, V 5-6.

Вопросы:

1. О каком пороке сердца идет речь, какой синдром в настоящий момент имеет место и какие клинико-физикальные данные на него указывают? Что может развиться при прогрессировании симптоматики?

2. Чем объяснить возникновение болей в области сердца, головокружение и обмороки при физической нагрузке?

3. Чем объяснить снижение пульсового артериального давления и малый, медленный пульс?

 

 

Задача №3.

Больной З., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на головокружение, ощущения пульсации в области шеи, боли в крупных суставах рук и ног, повышение температуры тела до 38,7 С. Считает себя больным более 10 лет. При обследовании правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледные. Пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко выражена пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. При аускультации диастолический шум во 2 и 5 точках аускультации, значительное ослабление II тона. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый и высокий, АД 180/40 мм. рт. ст. Определяется псевдокапиллярный пульс Квинке, при надавливании стетоскопом на бедренную артерию аускультативно определяется двойной тон. Живот мягкий болезненный при пальпации в правом подреберье, печень увеличена на 3 см. ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать возможную причину и симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменения со стороны каких камер сердца имеют место и в чем это выражается?

3. О чем свидетельствует выявленные при физикальном исследовании изменения артериального пульса и артериального давления (сосудистые признаки)?

 

Задача № 4.

Больной М., 27 лет, поступил с жалобами на тупые боли в области сердца, головокружение. Болен в течение года. При обследовании границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усилен, разлитой, нерезкий систолический и грубый диастолический шумы во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба, акцент II тона с металлическим оттенком на аорте. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, быстрый, высокий. АД – 160/50 мм. рт. ст. рентгенограмма грудной клетки: умеренное увеличение левого желудочка, выпячивание восходящей части аорты. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Реакция Вассермана + + +.

 

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение. Какие особенности аускультативной картины требуют специальной трактовки? Какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменения со стороны каких камер сердца имеют место и в чем это выражается?

3. Какую этиологию клапанного поражения можно предполагать?

Задача № 5

Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление сердцебиения, одышку, отеки ног. В анамнезе многократная ангина в 15 летнем возрасте перенесла полиартрит. В 20 летнем возрасте ставили диагноз порока сердца. Чувствовала себя удовлетворительно в течение длительного периода, не лечилась, не обследовалась. В течение 3-х лет одышка, сердцебиение. 2 года назад при обследовании в стационаре выявлен митральный порок сердца (митральный стеноз). Последнее ухудшение в течение года, когда резко ухудшилось состояние (появивлись боли в правом подреберье, усилилась одышка, отеки нижних конечностей). При обследовании: состояние больной тяжелое, цианоз щек, губ лица, выраженные отеки голеней и стоп, набухание и пульсация шейных вен, совпадающая с артериальным пульсом. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Границы сердца расширены вверх и вправо. Сердечная пульсация в 3-4 межреберье слева о грудины. На верхушке сердца хлопающий I тон, протомезодиастолический шум. Над мечевидным отростком и несколько левее – систолический шум, в сочетании с ослаблением I тона. Шум занимает всю систолу, убывающего характера, заметно усиливается на вдохе. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, АД 130/90 мм. рт. ст. печень выступает из под реберной дуги на 8 см, плотная болезненная, пульсирует. ЭКГ – мерцательная аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка.

Вопросы:

1. Какие данные указывают на присоединившиеся изменения со стороны трикуспидального клапана у больной с митральным стенозом? Назовите эти изменения.

2. Можно ли предполагать ревматическое происхождение изменения трикуспидального клапана?

3. Чем объяснить пульсацию шейных вен и печени?

 

Задача № 6.

Больная М., 28 лет, госпитализирована по поводу аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры тела до 38,5 С с ознобом без видимых изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморргаическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий систолический шум у основания мечевидного отростка АД 110/70 мм. рт ст. пальпируется край селезенки. ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час, посев крови на гемокультуру – (высеян энтерококк) другие исследования без изменений. На фоне лечения ампициллином до 8,0 грамм в сутки температура на 10 день снизилась до 37,3 С. на 25 день вновь повышение температуры до 38,5 –39С, с ознобом. Рентгенологически выявлена двух сторонняя очаговая пневмония (справа в нижней и средней, слева в нижней долях). В анализах мочи микрогематурия. При аускультации сердца выслушиваемый на основании мечевидного отростка систолический шум стал более интенсивным и грубым с иррадиацией вверх и к верхушке. Шум сочетается с ослаблением I тона, усиливается заметно на высоте вдоха. При осмотре отмечается набухание и пульсация яремных вен, синхронно с артериальным пульсом. Печень увеличена на 5 см. на ЭКГ появились признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь и какова вероятно его этиология?

2. Чем объяснить пульсацию шейных вен, синхронную с аортальным пульсом?

3. Какие особенности клапанного поражения можно выявить при эхокардиографическом исследовании?

 

Эталоны ответов:

Задача № 1

1. Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности).

2. Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления (систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) – связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и быстрым падением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации).

3. Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево – и правожелудочковой).

 

Задача № 2

1. У больной стеноз устья аорты, на фоне которого развилась левожелудочковая недостаточность, о чем свидетельствуют признаки застоя в малом круге кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессировании левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек легких.

2. Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей необходимости.

3. Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза устья аорты.

 

Задача № 3

1. Речь идет о недостаточности аортального клапана вероятно ревматического происхождения (полиартралгия крупных суставов конечностей, субфебрильная температура). На наличие аортальной недостаточности указывают аускультативные данные (диастолический шум и ослабление II тона над точками выслушивания аортального клапана.) При ЭХО КГ исследовании признаки нагрузки объемом, дилатация и гипертрофия левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана («Flutter» - симптом, при допплер ЭХО КГ признаки аортальной регургитации).

2. Имеет место гипертрофия и увеличение левого желудочка (смещение влево и вниз верхушечного толчка, который по своим характеристикам является разлитой, усилен и смещен влево и вниз). ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

3. Сосудистые признаки связаны с гемодинамическими нарушениями, характерными для аортальной недостаточности (повышенный сердечный выброс левого желудочка в аорту и быстрое падение давления в аорте в диастолу на фоне обратного тока крови, обусловленного аортальной регургитацией), в результате чего имеет место: систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и низким диастолическим давлением, усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, высокий и быстрый пульс. Наличие двойного тона Траубе при аускультации бедренной артерии и наличие псевдо- капиллярного пульса Квинке свидетельствует о значительной аортальной регургитации, что указывает на заметно выраженную тяжесть порока сердца.

 

Задача № 4.

1. Речь идет о развитии порока сердца – недостаточности аортального клапана, в пользу чего говорит аускультативная картина (наличие диастолического шума в точках аускультации аортального клапана), наличие сосудистых признаков, характерных для этого порока (быстрый, высокий пульс, систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и сниженным диастолическим давлением) левожелудочковыми признаками, указывающими на его гипертрофию. Нехарактерным для аортальной недостаточности является акцент II тона, имеющего «металлический» оттенок у молодого пациента без признаков атеросклероза. Данные изменения скорее обусловлены особенностью специфического поражения аорты и аортального клапана. Систолический шум (нерезкий), который также не характерен для аортальной недостаточности возможно связан с турбулентностью систолического потока на фоне расширения и уплотнения аорты при ее специфическом поражении. На ЭХО КГ может быть выявлена заметно-выраженная дилатация и расширение аорты и признаки аортальной регургитации.

2. Имеет место изменение со стороны левого желудочка, указывающие на его увеличение и гипертрофию (верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево, на ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка).

3. Причиной развития аортальной недостаточности в данном случае является сифилис, сифилитический мезаортит.

Задача № 5.

1. О поражение трикуспидального клапана в виде развития его недостаточности говорят: - клапанные признаки (ослабление I тона и систолический шум на основании мечевидного отростка, голосистолический характер шума, заметное усиление его на вдохе); признаки гипертрофии и нагрузки объемом правого желудочка (сердечная пульсация справа от грудины); венозные симптомы, указывающие на выраженную трикуспидальную регургитацию (положительный венный пульс, пульсация печени).

2. У больных с митральными пороками сердца на фоне развившейся легочной артериальной гипертензии возникает перегрузка правого желудочка с его гипертрофией и последующей дилатации на фоне декомпенсации. При этом возможно развитие относительной трикуспидальной недостаточности. Однако, в данном случае, учитывая быстрое развитие правожелудочковой недостаточности, минуя более или менее длительный период выраженных проявлений застоя по малому кругу, а также выраженный характер трикуспидальной недостаточности, - можно предположить и наличие органического поражения трикуспидального клапана на фоне возвратного ревмокардита.

3. Пульсация шейных вен (положительный венный пульс) и пульсация печени указывают на трикуспидальную регургитацию и выраженный ее характер.

 

Задача № 6

1. Речь идет о недостаточности трикуспидального клапана органического характера в результате инфекционного (септического) эндокардита с острым течением. О септическом характере эндокардита свидетельствует связь с инфекцией (инфицированный аборт), положительная гемокультура «системность» симптома: геморрагическая сыпь, реакция селезенки (спленомегалия), двухсторонняя пневмония, микрогематурия, свидетельствующая о поражении почек (гломерулонефрит).

2. Пульсация шейных вен синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), является одним из так называемых венозных симптомов трикуспидальной недостаточности, отражающего регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга.

3. При эхокардиографическом исследовании можно выявить органическое поражение створок митрального клапана в виде появления на них вегетаций, характерных для инфекционного эндокардита. При допплерэхокардиографическом исследовании можно выявить трикуспидальную регургитацию и определить степень ее тяжести.

 

«АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

 

Жалобы больного.

1. Обусловленные поражением центральной нервной системы:

- головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки перед глазами», бессонница, слабость, снижение работоспособности

- тошнота, рвота желудочным содержимым

2. Обусловленные поражением сердечно-сосудистой системы:

- сердцебиение, боли в области сердца «ангинозного» характера

- чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки.

3. Психоэмоциональные нарушения:

- вялость, апатия или возбуждение.

 

Анамнез заболевания.

 

- длительность течения заболевания;

- провоцирующие и предраспологающие факторы (вредные условия производства, вредные привычки, осложненная беременность, стрессовые ситуации, наследственность);

- какие были максимальные цифры АД, какие цифры АД больной считает для себя нормальными (т. е. адаптирован к определенным цифрам АД в повседневной жизни);

- лекарственная терапия (какие препараты принимал, системность приёма препаратов (регулярно или нет), эффективность лечения;

- наличие осложнений заболевания (ОИМ, ОНМК, гипертонический криз, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность);

- наличие в анамнезе заболеваний, вызывающих повышение АД (т. е. симптоматической гипертензии) – тиреотоксикоз, болезнь Кона, феохромоцитома, патология почек и почечных сосудов, коарктация аорты;

- причина обращения к врачу.

Общий осмотр больного.

- цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, нормальный цвет)

- наличие признаков сердечной недостаточности (отечный синдром, цианоз)

- неврологические и психические нарушения (нарушение чувствительности, мышечной силы; адинамия или возбуждение, дрожь в конечностях).

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.

1. Осмотр.

- наличие патологической пульсации над аортой,

- характеристики верхушечного толчка (наличие или отсутствие, локализация).

2. Пальпация.

- определение пульсации над аортой,

- расположение верхушечного толчка определяется наложением основания ладони на грудину, пальцами – в область V межреберья (м/р). При этом, может определяться смещение влево, его характеристики: широта (разлитой), высота (высокий), резистентность (резистентный).

3. Перкуссия относительной тупости сердца:

Правая граница: сначала определяется высота стояния диафрагмы – перкуссия по среднеключичной линии справа, параллельно ребрам. В норме – на уровне VI ребра. После чего необходимо подняться на 1 м/р выше (IV) и перкутировать перпендикулярно ребрам по направлению к грудине. В норме правая граница относительной тупости сердца у правого края грудины

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том м/р, где обнаружен верхушечный толчок. При его отсутствии – по V м/р перпендикулярно ребрам. Норма – V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница относительной тупости сердца проводится по левой грудинной линии, на 1 см. латеральнее; при этом, палец-плессиметр располагается горизонтально. Норма - III ребро.

Перкуссия абсолютной тупости сердца.

Границы абсолютной тупости сердца определяется по тем же линиям, что и относительной тупости сердца, то есть, их продолжение. В норме правая граница определяется в IV м/р слева у грудины; левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости; верхняя – на IV ребре на 1 см. латеральне левой грудинной линии.

При артериальной гипертензии можно выявить:

- расширение границ сердца влево при исследовании относительной тупости сердца за счет гипертрофии левого желудочка,

- нормальные размера абсолютной тупости сердца при отсутствии явлений хронической сердечной недостаточности.

4. Аускультация сердца и периферических сосудов, в т. ч. почечных артерий.

Аускультация сердца проводится в точках, где наилучшим образом выслушивается звуковая картина с того или иного клапана:

Митральный клапан выслушивается в V м/р 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии, т. е. совпадает с верхушкой сердца и левой границей относительной тупости сердца.

Аортальный клапан выслушивается во II м/р справа у грудины.

Клапан легочной артерии выслушивается во II м/р слева у грудины.

Трехстворчатый клапан выслушивается у снования мечевидного отростка.

Дополнительная точка аускультации аортального клапана – точка Боткина-Эрба, в месте прикрепления III – IV ребер к грудине слева.

Для аускультативной картины при артериальной гипертензии характерно:

- выявление акцента II тона над аортой,

- систолический шум над верхушкой сердца при дилатации левых отделов сердца,

- систолический шум над почечными артериями при их поражении, может выслушиваеться справа и/или слева от пупка по краям прямых мышц живота.

5. Исследование пульса с определением его характеристик: ритмичность, частота, высота и др.

6. Измерение АД методом Короткова. Необходимо помнить, что пульс и артериальное давление на конечностях могут быть различными из-за тяжелого атеросклероза, болезни Такаясу, митрального стеноза (симптом Савельева-Попова) и др., поэтому исследование всегда проводится с двух сторон.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

1. Общий анализ крови и общий анализ мочи, как правило, не дают диагностически значимых изменений, за исключением тех случаев, когда у больного имеет место симптоматическая артериальная гипертензия, сопутствующие болезни и/или осложнения заболевания (например, «гипертоническая почка» – никтурия, гипоизостенурия).

2. Биохимический анализ крови позволяет выявить гиперлипидемию, повышение уровня азотистых оснований при развитии почечной недостаточности, повышение кардиоспецифических ферментов при явлениях коронарной недостаточности.

3. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить стадию заболевания: сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного нерва

4. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левых отделов сердца, ишемические изменения миокарда левого желудочка, изменение положения электрической оси сердца (горизонтальное, отклонение влево).

5. УЗИ внутренних органов позволит выявить изменения связанные с повышением цифр артериального давления (например, нефросклероз), либо поможет обнаружить причину артериальной гипертензии (изменения щитовидной железы, почек, надпочечников).

6. ЭхоКГ позволит оценить сократительную способность миокарда, размеры камер сердца, толщину миокарда.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Причинами симптоматической артериальной гипертензии является все, кроме:

А. Тиреотоксикоз.

Б. Хронический гломерулонефрит.

В. Язвенная болезнь желудка

Г. Феохромоцитома

Д. Стеноз почечной артерии.

 

2. Назовите осложнение артериальной гипертензии:

А. Сосудистая недостаточность

Б. Сердечная недостаточность

В. Острая почечная недостаточность

Г. Сахарный диабет

Д. Поликистоз почек.

3. Осложнениями артериальной гипертензии является все, кроме:

А. Острая почечная недостаточность

Б. Острая сердечная недостаточность

В. Инфаркт миокарда

Г. Гипертонический криз

Д. Хроническая почечная недостаточность.

 

4. Назовите нормальные цифры артериального давления у больного 70 лет:

А. 140/100 мм. рт. ст.

Б. 150/90 мм. рт. ст.

В. 200/110 мм. рт. ст.

Г. 130/20 мм. рт. ст.

Д. 120/80 мм. рт. ст.

 

5. Какое обследование не показано при артериальной гипертензии:

А. ЭхоКГ

Б. ЭКГ

В. Исследование глазного дна

Г. Исследование функции внешнего дыхания

Д. АД-мониторирование

 

6. Какие изменения глазного дна можно выявить при артериальной гипертензии:

А. Сужение артерий

Б. Отслоение сетчатки

В. Расширение вен

Г. Извитость артерий

Д. Отек соска зрительного нерва

 

7. Какие изменения ЭКГ можно выявить при артериальной гипертензии:

А. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Б. Гипертрофия миокарда левого предсердия

В. Ишемические изменения миокарда левого желудочка

Г. АВ- блокада

Д. Признаки перегрузки левых отделов сердца

8. С чем связана тошнота и рвота у больных с артериальной гипертензией:

А. Поражение ЦНС

Б. Поражение ЖКТ

В. Поражение почек

Г. Поражение миокарда

Д. Поражение желчевыводящих путей

 

9. Осложнениями гипертонического криза является все, кроме:

1. Острый инфаркт миокарда

2. Острое нарушение мозгового кровообращения

3. Отек легких

4. Тромбоэмболия легочной артерии

5. Расслаивающая аневризма аорты

 

10. Какие данные можно обнаружить у больных с неосложненной артериальной гипертензией при объективном осмотре:

А. Расширение относительной тупости сердца влево

Б. Расширение абсолютной тупости сердца

В. Смещение влево и расширение верхушечного толчка

Г. Твердый пульс

Д. Высокие цифры АД.

ЗАДАЧИ.

1. У больной 62 лет частые головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, особенно при психоэмоциональной нагрузке. Иногда принимала баралгин, седативные препараты. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков, цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 200/110 мм. рт. ст.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. Какие осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие изменения можно выявить на ЭКГ

2. У больной 58 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией на фоне гипертонического криза развился приступ интенсивных загрудинных болей с иррадиацией в левую руку, продолжительностью 50 мин. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, пульс 88 в мин., твердый, АД – 250/130 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие изменения можно выявить на ЭКГ?

3. У больной 53 лет частые головные боли в течение 1 года. При осмотре: расширения границы относительной тупости сердца нет, отеков, цианоза нет, пульс 68 в мин., твердый, АД – 150/110 мм. рт. ст. Систолический шум над почечной артерией справа. Изменение артерий и вен глазного дна.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. О чем говорит систолический шум над почечной артерией?

В. Какие изменения можно выявить на глазном дне?

4. У больного 48 лет впервые выявлен систолический шум на верхушке. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков, цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 180/80 мм. рт. ст. Пальпаторно – увеличение щитовидной железы, экзофтальм.

А. О каком синдроме идет речь?

Б. Какова причина систолического шума?

В. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?

5. У больной 78 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией (адаптирована к АД 140/90 мм. рт. ст.), внезапно появились головные боли, слабость, апатия. При осмотре: бледность кожных покровов, расширение границы относительной тупости сердца влево и вправо, расширение абсолютной тупости, печень увеличена на 2 см., пастозность голеней, акроцианоз, пульс 58 в мин., твердый, АД – 190/120 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?

В. Какие принаки сердечной недостаточности Вы обнаружили?

6. У больного 65 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией внезапно развился приступ одышки с клокочущим дыханием. Ангинозных болей не было. При осмотре: ортопноэ, расширение границы относительной тупости сердца влево, расширение абсолютной тупости сердца, отеки нижних конечностей, акроцианоз, ЧД – 30 в мин., пульс 88 в мин., твердый, АД – 280/140 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Каковы причины осложнения?

В. Что можно выявить при аускультации легких?

7. У больной 70 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились и стали нарастать отеки, сначала на лице, затем на нижних конечностях, больше по утрам. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеки лица, нижних конечностей, цианоза нет, пульс 72 в мин., твердый, ритмичный, АД – 170/110 мм. рт. ст.

А. О каком осложнении идет речь?

Б. Какие показатели биохимического анализа крови повысятся?

В. Какие изменения можно выявить в моче?

8. У больного 72 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились и стали нарастать отеки нижних конечностях, больше к вечеру, одышка. Инфаркт миокарда отрицает. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, вверх и вправо, расширение абсолютной тупости сердца, отеки нижних конечностей, выраженный цианоз, пульс 92 в мин., аритмичный, АД – 160/100 мм. рт. ст., ЧД – 24 в мин.

А. О чем идет речь?

Б. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?

В. Какие осложнения артериальной гипертензии вы знаете?

9. У больного 64 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились приступы загрудинных болей, одышка при физической нагрузке. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, усиливающийся во время болей, пульс 82 в мин., ритмичный, АД – 150/90 мм. рт. ст.

А. О чем идет речь?

Б. С чем связано появление загрудинных болей?

В. Что можно выявить на ЭКГ?

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ:

1. В

2. Г

3. А

4. Д

5. Г

6. Б

7. Г

8. А

9. Г

10. Б

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ.

1.

А. У больной, учитывая жалобы, анамнез и данные осмотра, артериальная гипертензия.

Б. В ряд осложнений входят: гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, хроническая почечная и сердечная недостаточность.

В. Выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с его ишемическими изменениями, левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево.

 

2.

А. Инфаркт миокарда на фоне гипертонического криза.

Б. Острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты.

В. Элевация сегмента ST , патологический зубец Q.

 

3.

А. У больной симптоматическая артериальная гипертензия, почечного генеза.

Б. Систолический шум говорит о стенозе правой почечной артерии, возможно атеросклеротического генеза.

В. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного нерва (злокачественная гипертензия).

 

4.

А. У больного симптоматическая артериальная гипертензия на фоне тиреотоксикоза.

Б. Это, так называемый, функциональный шум, который развивается вследствие ускорения кровотока при тиреотоксикозе; другая возможная причина – относительная недостаточность митрального клапана вследствие перегрузки и дилатации левого желудочка.

В. Можно обнаружить гипертрофию левого желудочка, левого предсердия, их расширение, регургитацию на митральном клапане.

 

5.

А. У больной развился гипертонический криз. Кроме этого имеются признаки хронической сердечной недостаточности

Б. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, почечная недостаточность

В. Отечный синдром, увеличение печени, расширение границы сердца вправо.

 

6.

А. У больного клиническая картина отека легких на фоне гипертонического криза.

Б. Вследствие высоких цифр АД возникает перегрузка левого желудочка с относительной коронарной недостаточностью, вследствие чего – острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких.

В. В легких можно выслушать большое количество влажных, средне- и крупнопузырчатых хрипов.

 

7.

А. У больного развилась хроническая почечная недостаточность («артериолосклеротический нефросклероз).

Б. Повышение азотистых оснований – креатинин, мочевина, мочевая кислота.

В. Снижение относительной плотности мочи, никтурия, протеинурия.

 

8.

А. У больного развилась хроническая сердечная недостаточность, появившаяся в связи с развитием так называемого «гипертонического сердца».

Б. Расширение всех камер сердца, гипертрофия миокарда обоих желудочков, снижение насосной функции левого желудочка, относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов.

В. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность, гипертонический криз.

 

9.

А. У больного развилась стенокардия напряжения.

Б. Приступы болей возникают на фоне относительной коронарной недостаточности (гипертрофия миокарда левого желудочка) и возможно, атеросклероза коронарных артерий.

В. Помимо признаков гипертрофии левых отделов сердца и изменения электрической оси, обнаруживаются признаки ишемии миокарда – изменения сегмента ST (депрессия, элевация), коронарный Т.

 

 


 

 

Глава 4

 

Обследование органов пищеварения

 

Пищевод

 

Пищевод невозможно исследовать методами непосредственного объективного исследования больного (так пищевод невозможно осмотреть, пропальпировать или проперкутировать; аускультация пищевода не имеет практического значения и применяется очень редко). Поэтому в диагностике поражений пищевода решающее значение имеет расспрос, т.е. выявление типичных жалоб для каждого из синдромов, что в дальнейшем подтверждается такими дополнительными методами исследования как рентгенологическое, эзофагогастродуоденоскопическое (ЭГДС), и др. Только на первом этапе диагностического поиска, т.е при расспросе больного можно с большой вероятностью высказаться в пользу возможного синдрома поражения пищевода.

Основными жалобами характерными для поражения пищевода являются (см таб.).

1. Измерение pH

pH-метрия имеет большое значение в диагностике заболеваний верхних отделов ЖКТ. Так, в частности, у больных с заболеваниями пищевода в последнее время часто используется суточное pH мониторирование. Диагностика рефлюкс-эзофагита является основным показанием для проведения 24-х часовой pH-метрии. При этом важно выявить эпизод, при которых pH в пищеводе снижается ниже 4 ЕД. Большое значение имеет продолжительность рефлюкса, который зависит от клиренса (очищения) пищевода, т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод во время рефлюкса. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого pH оставляет < 4,0 ЕД, составляет не более часа) и проявляющиеся отрыжкой воздухом.

2. Пищеводная манометрия

Манометрия дает возможность оценить давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и моторику тела пищевода. При недостаточности кардии и регургитации желудочного содержимого давление в области НПС во время желудочно-пищеводного рефлюкса отчетливо снижается (в норме 15-35 мм Hg), что свидетельствует о том, что НПС (при его недостаточном закрытии, а тем более зиянии) не может “держать” соответствующее внутрипищеводное давление.

 

 

Симптом поражения пищевода Механизм развития симптома
  Пищеводная рвота     Неприятный запах изо рта     Срыгивание (возвращение части съеденной пищи в полость рта) Слюнотечение (пищеводно-слюнной рефлюкс) Изжога (ощущение жжения за грудиной)   Боли (за грудиной)     Дисфагия (нарушение прохождение пищи по пищеводу)   Синдром недостаточности кардии   Пища, накапливающаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу; наступает без предшествующей тошноты; не содержит HCL и пепсин, содержит не переваренную пищу; может иметь гнилостный запах, если содержит давно принятую пищу. Может встречаться при недостаточности кардии, эзофагите, раке пищевода, дивертикуле, обусловлен разложением пищи. Происходит вследствие невозможности полного прохождения пищи через суженный пищевод. Встречается при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, раковом стенозе. Связано с регургитацией (забрасыванием) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита.   Развиваются вследствие эзофагита, ожогов слизистой пищевода – ощущаются на всем протяжении пищевода (во время и вне акта глотания); у больных ахалазией возникают спонтанно (ночью) – иррадиируют по пищеводу в шею, челюсть. При пищеводном рефлюксе – боли локализуются чаще за нижней третью грудины, возникают чаще после еды, в горизонтальном положении или наклоне туловища; могут иррадиировать в левую половину грудной клетки. Ощущение задержки комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. Причина – органическое сужение (рак, рубцовый стеноз, сдавление пищевода из вне) или функциональный спазм (при неврозах или вследствие нарушения иннервации пищевода), при волнении, поспешной еде, проходит после приема спазмолитиков. В 25-50 % случаев сочетается с грыжей пищеводного отверстия, дисфагией. Осложнением синдрома недостаточности кардии является развитие дистального эзофагита (плоский неороговевающий эпителий замещается цилиндрическим).

 

3. Рентгенологическое исследование

Имеет важное значение для диагностики заболеваний пищевода. Во время прохождения взвеси сульфата бария по пищеводу оценивается его функция, отдельные моменты заполнения пищевода, состояние складок слизистой оболочки. Полное представление о состояние просвета пищевода можно получить при исследовании больного в различных положениях – вертикальном, горизонтальном, с опущенным изголовьем. Последнее положение имеет значение для диагностики недостаточности кардии, иногда отмечается затекание бариевой взвеси в просвет пищевода. Противопоказанием к исследованию является заведомое нарушение целостности стенки пищевода.

 

4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Дает возможность непосредственного исследования слизистой оболочки всех отделов пищевода и при необходимости взять материал для биопсии. Противопоказано проводить биопсию при ожоге пищевода в течении первых 7-10 дней заболевания, коррозивном эзофагите, аневризме аорты, гипертонической болезни III степени, недостаточности кровообращения, заболевании гортани.

 

Выделяют (при субъективном исследовании – расспросе больного) 4 основных синдрома поражения пищевода.

1.Синдром недостаточности кардии (иногда сочетающийся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы- ГПОД).

2. Синдром обструкции пищевода

3. Синдром пищеводного кровотечения

4. Синдром дивертикула пищевода

 

 

Синдром недостаточности кардии (СНК)

 

Клинический симптом   Механизм - патогенез развития симптома  
Пищеводные симптомы
1. Боли в нижней части (мечевидный отросток, нижняя треть) грудины     2. Изжога (ведущий симптом СНК)     3. Дисфагия     4. Отрыжка пищей Развиваются вследствие регургитации содержимого желудка в пищевод, слизистая которого не имеет физиологической защиты от действия соляной кислоты и протеолитических ферментов желудочного сока. Последний оказывает повреждающее действие. У части больных рефлюктат имеет не кислую, а щелочную реакцию (агрессивное действие оказывают желчные кислоты из дуоденального содержимого).   Как следствие контакта кислого рефлюктата (pH<4) желудка со слизистой пищевода.   Следствие спазма кардиального отдела пищевода в ответ на повреждающее действие рефлюктата. Дисфагия нерезко выражена, непостоянна, не прогрессирует.     Обусловлена сокращением мускулатуры желудка при недостаточности кардии.
Внепищеводные симптомы
  5. Кашель приступообразного характера (с возможным развитием асфиксии)     6. Пневмония     7. Осиплость голоса     8. Разрушение зубной эмали   Возникает вследствие заброса желудочного содержимого в дыхательные пути во время желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще развивается ночью во время сна (в горизонтальном положении). Облегчается в вертикальном положении, после приема антацидов.   Как следствие аспирации содержимого рефлюктата при недостаточности кардии.     Как следствие длительного воздействия рефлюктата на голосовые связки и ослабления пищеводного клиренса.   Результат воздействия кислого желудочного рефлюктата и сдвиг щелочного pH ротовой полости в кислую сторону; возможно вследствие уменьшения выработки слюны и ее ощелачивающей роли.

 

 

Клиническая характеристика болей при синдроме недостаточности кардии

 

 

  - локализация   - интенсивность   - длительность   - иррадиация   - характер     - боли связаны     - боли сопровождаются   - боли провоцируются   - боли облегчаются       За нижней третью (мечевидный отросток) грудины     большая   длительность ~ 20-30 минут и более   могут иррадиировать в спину   жгучий, иногда ощущение сильного давления за грудиной   с приемом пищи, могут возникать во время приема пищи   изжогой (сочетаются с ней), отрыжкой пищей или воздухом     горизонтальным положением (на спине, на боку), наклоном туловища вперед; после приема газированных напитков, алкоголя, сокогонных продуктов, переедания.   В вертикальном положении, после приема антацидов, прокинетиков (НЕ ОТ НИТРАТОВ!!!)

 

Осложнение синдрома обструкции пищевода

 

 

Симптоматика   Патогенез симптомов  
  - Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу)   - Срыгивание     - Пищеводная рвота   - Симптом Ортнера   Ощущение задержки пищи по пищеводу (чаще задержку комка пищи, чаще плотной) распирание или боль. Причина – органическое или функциональное сужение пищевода. При органическом (постепенном) сужении дисфагия прогрессирует (от твердой, затем мягкой, в финале жидкой пищи), при распаде раковой опухоли временно может восстановиться полная проходимость. При попадании твердой пищи (или ожоге) дисфагия появляется сразу. Функциональная дисфагия – следствие спазма.     Возвращение части принятой пищи в полость рта из-за сужения в пищеводе.   Пища, накопившаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу.   Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва из вне, например опухолью, лимфоузлом.

 




©2015 studenchik.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.