Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Шанкриформная пиодермия Качгека



Клиника.

На гениталиях и др. участках тела. Элементы единичные. В области вскрывшегося пузырька – болезненная эрозия или язва (до лесного ореха), правильные очертания, края приподняты, основание уплотнено с геморрагической коркой, под которой дно красноватого цвета с гнойным отделяемым. Увеличение лимфоузлов.

Лечение.

См. Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая.

 

Вопрос 31: Специфическая иммунотерапия пиодермий. Профилактика в быту и на производстве.

Специфическая иммунотерапия – проводят при хронических и рецидивирующих формах пиодермий.

-Стафилококковый анатоксин (нативный вводится в возрастающих дозах от 0,1 до 2,0мл у взрослых и от 0,1 до 1,0мл у детей под кожу нижнего угла лопатки с интервалом в 3-5 дней, очередную дозу водят после угасания реакции от предыдущего введения; адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2 – 0,5 мл с интервалом 30 – 54 дней в количестве трех инъекций);

- стафилококковый бактериофаг (внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1 – 2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую реакцию);

-стафилококковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0.2 до 1,0 мл через 1-3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции);

- антистафилококковый иммуноглобулин (в/м 120 МЕ в один прием с интервалом 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций);

- стрептококковую вакцину (внутрикожно или подкожно начиная с дозы 100-200 млн микробных тел (0,1 – 0,2) и до 2 млрд. микробных тел (2,0)).

Профилактика.

Изоляция и лечение больных. Не мыть водой пораженные участки. Кожу вокруг протирать дезинфектами, избегать повязок и компрессов.

Предупреждение микротравматизма на производстве и в быту (санитарно-технические мероприятия).

Санитарно – гигиенические мероприятия (личная гигиена, чистое белье и спецодежда, уборка рабочих мест, вентиляция, индивидуальные пакеты).

Тщательное обследование беременных, медицинского и обслуживающего персонала на пиококковую инфекцию в родовспомогательных и детских учреждениях.

Проведение мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма (закаливание, рациональное питание, уход за кожей, витаминизация, лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции).

Санитарно-просветительская работа.

 

Вопрос 32: Грибковые заболевания кожи. Общая характеристика грибов: морфология, размножение. Патогенез. Классификация микозов кожи.

Грибковые заболевания, или микозы, относятся к инфекционным болезням. Встречаются острые и хронические, поверхностные и глубокие, локализованные и распространенные формы.

Возбудители микозов – грибы. Лишены хлорофиллов, поэтому нуждаются в готовых органических веществах. Питание осуществляется двумя способами: сапрофитически – за счет мертвых остатков; паразитически – за счет соков живых растений и животных.

Дерматофиты – возбудители грибковых заболеваний. Поражают г.о. кожу и ее придатки. Общим для большинства патогенных грибов является вегетативное тело – мицелий, или грибница, состоящая из ветвящихся нитей, или гифов. Для определения вида гриба имеют значение характер и форма концевых нитей мицелия, особенно при выявлении дерматофитов. Дрожжевые грибы имеют вид округлых или овальных клеток, эти грибы образуют псевдомицелий, но некоторые виды и истинный мицелий.

Размножение осуществляется половым и бесполым путем. Бесполое размножение происходит путем деления или почкованием, которое бывает почти у всех патогенных грибов. Патогенные грибы образуют споры как вне мицелия, так и внутри его. Дрожжеподобные грибы размножаются путем образования экзоспор, возникающих в результате почкования материнской клетки (бластоспор). Нити, образующиеся из бластоспор путем почкования, называют псевдомицелием. Клетки грибов состоят из оболочки, цитоплазмы, ядра с ядрышком, вакуолей, включений (жир, гликоген, валютин).

Грибковые заболевания кожи развиваются в результате внедрения в нее патогенных грибов. Заражение возможно не только от больного человека, но и путем непрямого контакта – через предметы обихода, зараженных чешуйками, кусочками ногтей, обломками волос, содержащих фрагменты гриба.

Споры внедряются в организм через незначительные повреждения кожи.

Клиническая классификация микозов:

1. Кератомикозы.

-разноцветный лишай;

-узловатая трихоспория (пьедра).

2. Дерматофития (дерматомикозы)

- эпидермофития паховая;

- руброфития;

- эпидермофития стоп;

- трихофития;

- микроспория;

- фавус.

3. Кандидоз.

- поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;

- хронический генерализованный кандидоз;

- висцеральный кандидоз.

4. Глубокие (висцеральные и системные микозы)

- гистоплазмозкокцидиондомикоз;

- бластомикозы;

- криптококкоз;

- геотрихоз;

- споротрихоз;

- хромомикоз;

- риноспоридоз;

- аспергиллез;

- пенциллиоз;

- мукороз.

5. Псевдомикозы.

- эритразма;

- подмышечный трихомикоз;

- актиномикоз;

- микромоноспороз;

- нокардиоз.

 

Вопрос 33: Кератомикозы: разноцветный лишай, узловатая трихоспория (пьедра). Возбудители, клиника, диагностика, лечение.

Разноцветный лишай – грибковое заболевание невоспалительного характера с поражением рогового слоя эпидермиса.

Возбудитель - Malasseriassp.

Клиника.

Типичная локализация – кожа плеч, груди, спины, живота; волосистая часть головы. Пятна невоспалительные, розовые, затем желтоватой и коричневой окраски, шелушащиеся. Шелушение напоминает отруби (отрубевидный лишай). После загара остаются депигментированные белые участки кожи.

Диагностика.

Характерные высыпания: локализация и вид. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда (желтая, желто-коричневое или бурое свечение). Микроскопическое исследование (обнаружение элементов гриба в чешуйки).

Бактериологическое исследование (посев по среду Сабуро).

Йодная проба Бальцера.

Лечение.

Кератолитические и противогрибковые средства. Шампуни с противогрибковыми препаратами (низорал).

При распространенных формах – кетоканазол.

Узловатая трихоспория (пьедра) – поражает кутикулу волос и вызывает возникновение на их поверхности белых или черных узелков.

Возбудитель белой пьедры - Trichosporon beideli,

черной пьедры - Piedraron hortai.

Клиника.

На поверхности волос головы появляются узелки (твердые (как камень), мелкие, видны только через лупу, но ощущаемые при потягивании волос через пальцы). Охватывают волос полукольцом, длиной 2-5 мм. Не вызывают повреждения волос и воспаления кожи.

Диагностика.

Следует отличать от ложной пьедры (вызывается бактериями).

При микроскопии обнаружение мицелий.

Лечение.

Мытье головы 0.1 % раствором сулемы или сулемовым уксусом, волосы вычесывают. Сбривание волос. Внутрь витамин А.

 

Вопрос 34. Дерматофитии: эпидермофития паховая, эпидермофития стоп, руброфития, трихофития, микроспория, фавус. Возбудители, клинические формы, их проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Дерматофитии – это большая группа грибковых заболеваний, поражающих не только кожу, но и ее придатки.

Эпидермофитии – контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпидермофитонов. Волосы не поражаются.

2 формы:

1. Эпидермофития паховая.

Возбудитель – гриб Epidermophyton inguinale Sabourand.

Эпидемиология.

Заражение происходит в банях, при пользовании общей мочалкой, ванной. Может попадать через общее белье, термометры, полотенца.

Клиника.

Локализация:

- бедренно-мошоночные складки;

- внутренняя поверхность бедер;

- лобок;

- подмышечные впадины.

Вначале появляются красные воспалительные, шелушащиеся пятна величиной с чечевицу. В результате периферического роста образуются крупные овальные очаги с гиперемированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками. Очаги могут сливаться. Центр очагов постепенно бледнеет и западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса.

Больных беспокоит легкий зуд.

Течение: начало заболевания острое, затем принимает хроническое течение (длится месяцы и годы) с периодическими обострениями.

Диагноз.

Ставится на основании:

- типичной клинической картины;

- нахождение нитей септированного мицелия при микроскопировании соскоба с поверхности очагов.

2. Эпидермофития стоп.

Возбудитель – гриб Trichophyton mentagrophytes.

Клиника и течение.

Выделяют следующие клинические проявления:

а) Сквамозная форма – в области сводов стоп проявляется невыраженное шелушение и гиперемирование кожи. Иногда отмечается зуд. При обострении возможен переход в дисгидротическую форму и наоборот.

б) Интертригинозная форма – чаще возникает при невыраженной сквамозной форме. Процесс начинается в межпальцевых промежутках – возникают трещины, окруженные по периферии белесоватым отслаивающимся роговым слоем эпидермиса. Появляются мокнутие, различной интенсивности зуд, болезненность. При проникновении стрептококковой инфекции возможно развитие рецидивирующей рожи голеней, тромбофлебита.

в) Дисгидротическая форма – образование в области свода стоп группы пузырьков, которые сливаются, образуя многокамерные пузыри. На их месте возникают эрозированные поверхности с бортиком мацерированного эпидермиса по периферии. Отмечается зуд и болезненность. При присоединении инфекции могут развиться лимфангит и лимфаденит.

г) Эпидермофития ногтей.

Начальные изменения образуются у свободного ногтевого края в виде желтых пятен, полос. Затем вся пластинка утолщается, приобретает желтую окраску, легко крошится, ломается, под ней наблюдается скопление роговых масс. В некоторых случаях пластинка отторгается от ногтевого ложе.

Диагноз.

Ставится на основании характерной клинической картины и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба.

 

Вопрос 38. Кандидоз кожи, слизистых. Возбудитель, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Кандидоз-поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Condida.

Этиология.

Возбудитель- Candida albicans- одноклеточный микроорганизм относительно большой величины. Отличительными признаками от дрожжей являются:

-отсутствие аскопор;

- отсутствие псевдомицелия;

- характерные биохимические свойства.

Патогенез.

Род Candida относится к условно-патогенным грибам, поэтому в патогенезе решающее значение принадлежит состоянию макроорганизма.

К факторам патогенности микроорганизма грибов относится:

-секреция протеолитических ферментов и гемолизинов;

- дерматонекротическая активность и адгезивность.

Факторы, способствующие активизации вирулентности грибов:

1) факторы внешней среды, способствующие проникновению грибов в организм (экзогенные факторы);

2) факторы, вызывающие снижение сопротивляемости макроорганизма (эндогенные факторы);

3) вирулентные свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие их патогенность.

Клиника.

Клинически выделяют:

1. Кандидозы поверхностные:

- кандидоз гладкой кожи;

- кандидоз слизистых оболочек;

- кандидозные онихии;

- кандидозные паронихии.

2. Системные, или висцеральные кандидозы.

Поверхностный кандидоз

Заболевание начинается с поражения крупных складок. Вначале формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют фестончатообразные края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозии гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом.

При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз гладкой кожи.

Разновидности:

1. эритематозная – отечные ожоги с эрозивными участками и мокнутием;

2. везикулезная – преобладание серопапул, пузырей, пустул на фоне воспаленной кожи.

Кандидоз слизистых оболочек возникает в области полости рта и гениталий (молочница). Характеризуется белесоватым «творожестым» налетом, кромковатой или легкоснимающейся пленкой. После удаления иногда выявляется эритема.

Дрожжевые паронихии и онихии часто сочетаются с поражением гладкой кожи и слизистых оболочек, но возможно и изолированное поражение.

Паронихии сопровождаются отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы. Внедрение грибов происходит с боковых участков, околоногтевого валика, поэтому свободный край ногтя остается непораженным. Поверхность ногтя деформируется, имеет неодинаковую толщину. Процесс сопровождается болезненностью, зудом.

Диагностика.

Кандидоз диагностируют путем обнаружения в материале, взятом из очага поражения, дрожжеподобных грибов.

Лечение.

1. Общее лечение:

противокандидозные препараты:

· Дифлюкан;

· Нистатин;

· Низорал;

· Микогептин;

2. Местное лечение:

кремы:

· Микозолон;

· Клотримазол;

· Ламизил;

· Дактарин;

· Певарил;

· Травоген.

3. При острых воспалениях:

до противодрожжевых средств – примочки:

· 1% р-р. танина;

· 0,25 % - 0,5% раствор нитрата серебра.

4. При поражении слизистых оболочек:

· натрия йодид или калия йодид (до 3-5 г в день);

· декамин в драже;

· микогептин.

5. Важным условием успешного лечения является:

- правильный гигиенический режим;

- рациональное питание;

- включение в пищу достаточного количества овощей, фруктов, кисломолочных продуктов;

- прием витаминов группы В, микроэлементов, фосфора, железа, кобальта, кальция.

 

Вопрос 39: Глубокие микозы: криптококкоз, гистоплазмоз, хромомикоз, споротрихоз, мицетома Возбудителей, клиника, лечение.

1.Криптоккоз – системный микоз, который начинается с поражения легких и последующей гематогенной диссеминацией инфекции в мозг и мозговые оболочки, лимфатическую и костную системы, у части больных - в кожу и слизистые оболочки.

Возбудитель – дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans.

Сапрофит находится в почве и помете птиц.

Клиника.

Элементы кожной сыпи – папулы, узлы, язвы, корки, под корками папилломатозные разрастания и мелкие капсулы; бляшки с серозно-гнойным отделяемым, в центре мягкий рубец. Возможны угревидные, везикулезные и герпетиформные высыпания, флегмоны.

Кроме мозговых оболочек, легких и кожи, могут поражаться костный мозг, слизистые мочевых путей и половых органов, предстательная железа. Поражения легких клинически и рентгенологически напоминают туберкулез, абсцедирующую пневмонию с перфорацией грудной клетки и образованием свищей.

Лечение.

Кожные формы: флуконазол или интракопазол внутрь.

При менингите: амфотерицин В (2-6 недель).

 

2. Гистоплазмоз – глубокий, системный микоз, начинается с первичного инфицирования и поражения легких. При гематогенной диссеминации возбудитель попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг.

Возбудитель: Histoplasmym.

Пути передачи: воздушно-пылевой.

Клиника:

Острый легочный гистоплазмоз – гриппопадобный синдром. Может сопровождаться узловатой эритемой или многоформной экссудативной эритемой.

Диссеминированный гистоплазмоз: Признаки интоксикации.

Кожные проявления: красные папулы и узлы, орогевающие или некротизирующиеся, эритематозные пятна; фолликулиты, пустулезные, угревидные элементы; эритродермия.

При поражении надпочечников – диффузная гиперпигментация.

Лечение.

При менингите: амфотерицин В в/в.

При более легких формах: интраконазол или флуконазол (12 недель).

3. Хромомикоз (болезнь Пьедрозо) – хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся бородавчатыми разрастаниями на голенях и стопах, сочетается с поражением внутренних органов и костей.

Возбудитель: грибы рода Dematiaceae: Fansecaea pedrosoi, Fansecaea compacta, Clodosporinii и др.

Клиника:

Проникает в организм через поврежденную кожу.

Различают бугорковую, папилломатозно – язвенную и узловатую формы хромомикоза. В месте внедрения появляется шелушащийся узел (бугорок), вокруг которого (через месяцы, годы) возникают подобные элементы. Бляшки размещаются в центре и имеют кольцевидную форму. На их поверхности могут быть опухолевые разрастания в виде цветной капсулы на ножке, пустулы, язвочки, четные точки, кровотечение грануляции. Очаги могут охватывать всю голень или стопу с признаками слоновости.

Лечение:

Мелкие очаги иссекают. Итраконазол (не менее года), кетаконазол. Термотерапия. Противогрибковые мази.

4. Споротрихоз - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и слизистые оболочки. Возможно поражение почек, печени, легких.

Возбудитель: диморфный гриб sporothrix schencrii.

Клиника.

Заражение происходит при поражении кожи, вдыхании или пероральном попадании.

Формы споротрихоза:

- поверхностный кожный: фолликулиты, папулы, бляшки, папилломатозные или псорианоформные высыпания, язвы, корки. Иногда эритематозно-язвенные и папилломатозные поражения слизистых рта, носа, зева, гортани;

- локализованный подкожный: на месте травмы папула, пустула или узел, которые сливаются с окружающими тканями и изъязвляются. Элемент окружен розовой эритемой. Формируется споротрихозный шанкр – болезненная язва на плотном основании, с неровными краями. Увеличение и воспаление лимфоузлов;

-лимфатический споротрихоидный: возникает вследствие распространения инфекции из первичного очага по лимфатическим сосудам. По ходу лимфатического сосуда выявляется плотный толстый тяж с узлами, узелками, которые изъязвляются4

- диссеминированный: вследствие распространения инфекции гематогенным путем. Поражается кожа (множественные узлы, язвы, корки), суставы, глаза, мозговые оболочки, внутренние органы;

- сочетанный;

- споротрихиды: в виде аллергических сыпей.

Лечение:

Препараты йода внутрь; итраконазол, флуконазол, кетоконазол. При поражении легких – амфотерицин В.

5. Мицетома(мадурская стопа, мадуромикоз) – хроническое, очаговое, медленно прогрессирующее неконтагиозное грибковое заболевание, при котором поражается кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости конечностей (стопы, кисти), реже – другие участки тела.

Характерные явления слоновости, деформации конечности с опухолевидными разрастаниями, образованием свищевых ходов и гнойным отделяемым.

Возбудитель: настоящие грибы, чаще Pseudalleseheria doygii, Madurella jrisea, Madureiia mycetomatis. Почвенные сапрофиты.

Клиника:

Очаги поражения на местах травм.

В месте внедрения появляется папула или узел, небольшая болезненность при пальпации, лихорадка. Конечность становится отечной, и увеличивается в размерах. Узел изъязвляется, из него выделяется гной. Вокруг свищевых ходов образуются опухолевидные разрастания. Процесс распространяется на подлежащие ткани - фасции, мышцы, кости. Возможно увеличение лимфоузлов. Застарелая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей.

Лечение.

Расширенное иссечение небольших очагов. По возможности избегают ампутации конечностей или экзартикуляции. Кетоконазол или интроконазол per os.

Вопрос 41: Псевдомикозы: эритразма. Возбудитель, клиника, диагностика с паховой эпмдермофитией, лечение.

Эритразму относят к группе кератомикоов.

Возбудитель: Corynebacterium minutissimum - не имеет никакого отношения к грибам, а само заболевание – псевдомикоз. Коринебактерии находятся только в роговом слое эпидермиса, волосы и ногти не поражаются.

В патогенезе заболевания имеют значение:

●индивидуальные особенности организма;

●повышенное потоотделение;

●влажность и высокая температура воздуха;

●изменение pH кожи в щелочную сторону;

●мацерация и трение.

Передача инфекции возможна через: белье, ванну, при половом сношении.

Клиника и течение:

Невоспалительного характера очаги светло-коричневого цвета, которые сливаются и образуют крупные очаги с четкими, м. б. фестончатыми очертания. Поверхность гладкая или покрыта отрубевидными чешуйками. По краю очагов возвышающийся валик, а в центре происходит побледнение или образуется буроватая пигментация. Субъективные ощущения отсутствуют, но иногда м. б. зуд (летом из-за потливости).

Локализация:

●пахово-бедренно-мошоночной области(♂)

●подмышечные впадины, под молочными железами, вокруг пупка(♀)

●дети редко болеют

 

Диагностика:

Основана на клинической картине, характерной локализации. Подтверждается микроскопическим исследованием, при котором обнаруживаются тонкие, извилистые, септированные нити и кокковидные клетки, расположееные сгруппировано или цепочками.

Люминесцентная диагностика (лампа Вуда): свечение кораллово-красонго цвета.

Диагностируют с : ●паховой эпидермофитией (валикообразные края, по периферии мацерация эпидермиса, пузырьки, воспалительные явления, зуд)

●руброфитией (прерывистый воспалительный валик очагов, поражение кожи стоп, ногтей, зуд.)

●разноцветный лишай (локализация, цвет очагов, люминесцентное свечение)

Лечение:

☼орунгал 200 мг(7 дней)

☼1-2% р-р I(2 р. В/д)

☼салициловый спирт 2-3%

☼канестен с последующим наложением 1% мази бифоназола или кремами клотримазол, травоген, пастой толмицен.

Для профилактики поражения смазывают 1-2 р. в неделю 1-2% камфорным или салициловым спиртом.

 

Вопрос 42: Оннихомикозы. Возбудитель, клинические формы, лечение. Онихомикозы - грибковые поражения ногтей.

Возбудитель - грибы Candida.

Заражение происходит ч/з предметы обихода. Мужчины более чувствительны к заболеванию, но чаще болеют женщины (обувь). Дети болеют редко.

Предрасполагающие факторы:

+тесная обувь, приводящая к травме

+анатомические особенности (деформация пальцев, плоскостопие, узкие межпальцевые промежутки)

+Влажная теплая среда

Клинические формы:

1.дистально-латеральная

2. белый поверхностный

3.проксимально-подногтевой

4.тотально-деструктивный

! При тотально–деструктивном поражаются ногти кистей; истончаются ногтевые ложа, ногти приобретают зелено-коричневую окраску.

! при белом поверхностном на поверхности ногтя появляются белые островки, ногти крошатся, приобретают коричневую окраску.

! при проксимально-подногтевой форме поражается кожа вокруг ногтей, затем процесс переходит на ногтевую пластинку→матрикс→дистальные отделы ногтевой пластинки.

На ногтях появляются пятна в области лунки, происходит отслойка ногтевой пластинки.

!Тотально- деструктивная форма является результатом трех предыдущих. Ногтевой валик почти исчезает, в результате чего новая ногтевая пластинка не может образоваться, часто видны останки.

При диагностике необходимо исключить:

-псориаз

-экзему

-гнездную алопецию

-красный плоский лишай

-ониходистрофию неясного генеза

Лечение:

Крем:

-Бифаназол

-Микоспор

-Аморалфин

Препараты системного действия при поражении нескольких ногтей:

-Итраканазол ║

-Тербинофин ║дермато форма

-Гризеофульвин║

Флюконазол║кандидо форма

 

Вопрос ?: Лабораторная диагностика микозов.

Для обнаружения морфологических элементов гриба - дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия, конидиеносцев, конидий, тканевых форм глубоких микозов - патологический материал исследуют в нативных и окрашенных препаратах.

Жидкий патологический материал просматривают в неокрашенном состоянии в следующих просветляющих жидкостях: смесь спирта с глицерином (этиловый спирт 1 ч., глицерин 2 ч., дистиллированная вода 2 ч.), раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 150 мл воды), а также в воде или физиологическом растворе. Для приготовления нативных препаратов на предметное стекло петлей или пипеткой наносят каплю материала, затем 1-2 капли просветляющей жидкости, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении 1:80 (окуляр 10х и объектив 8х), при котором можно видеть скопления дрожжевых клеток, псевдомицелий, мицелий и другие элементы грибов. При большом увеличении 1:400, можно характеризовать отдельные клетки.

Плотный патологический материал (кожные, ногтевые чешуйки) помещают в каплю 10-20% раствора КОН, слегка подогревают над пламенем горелки (для лучшей мацерации) до появления кристалликов щелочи по периферии капли. Затем каплю накрывают покровным стеклом, слегка надавливают на него и микроскопируют, вначале под малым увеличением для нахождения чешуйки, далее при большом увеличении.

В материале из волос мантия из окружающих волос спор (эктотрикс) или внутри волоса (эндотрикс) элементы гриба обычно очень четко видны. Поражения волос, как и размеры спор, специфичны для различных видов дерматофитов. Необходима дифференциальная диагностика между структурами гриба и артефактами. Возможными источниками ложноположительных результатов являются липидные капли, пузырьки воздуха, волокна текстиля и так называемый “мозаичный гриб”. Липидные капли могут быть похожи на дрожжевые клетки – такие находки наиболее часты в плохо просветленном материале. Волокна текстиля обычно лежат отдельно от материала эпидермиса, волос или ногтя. Они крупнее, чем гифы гриба, неравномерной толщины и не содержат септ. “Мозаичный гриб” – это артефакт, полученный в процессе кристаллизации КОН при чрезмерном нагревании препаратов. В отличие от грибов, четких разделений на клетки не определяется.

Важным этапом диагностики грибковых инфекций является приготовление окрашенных препаратов. Любой патологический материал (мазковые препараты, отпечатки органов, центрифугаты и, конечно, гистологические срезы) должны пройти три основных вида обработки: 1) окраска PAS-методом для выявления истинных грибов – эумицетов; 2) окраска по методу Грама или в модификациях по Грам-Вайгерту, по Боголепову, по Браун-Бренна – для выявления сопутствующей бактериальной микробиоты, для выявления актиномицетов и нокардий; 3) окраска по методу Циль-Нильсона или модификация по методу Киньона – для выявления кислотоупорных микроорганизмов, прежде всего, для индикации и дифференцировки с микобактериями туберкулеза, для обнаружения возбудителей проказы, нокардий и спорообразующих дрожжей.

PAS-метод (Шифф-йодная кислота) предполагает выявление в стенках микроорганизмов нейтральных полисахаридов. В стенках большинства эумицетов имеется в той или иной концентрации глюкан-маннановый комплекс, за счет чего и происходит окрашивание.

Прокариоты (бактерии) оказываются РАS–отрицательными, в том числе интересующие миколога актиномицеты и нокардии. Однако при формировании актиномикотических друз образуется так называемый “цемент”, склеивающий вегетирующий актиномикотический мицелий в гранулу, который также дает РАS-положительную окраску. В связи с чем, этот метод применим и при диагностике актиномикоза.

РАS-реакция (и ее модификация) является важнейшим методом диагностики тканевых форм грибковой инфекции. Метод основан на окислении гликолиевых групп углеводов йодной или хромовой кислотой. Йодная кислота окисляет 1,2 и 1,4 гликоли в альдегиды и разъединяет связи между носящими гидроксильные группы углеродными атомами. Альдегидные группы могут быть обнаружены и при помощи альдегидного реактива Шиффа. In situ в стенках гриба происходит интенсивное окрашивание гетерополисахаридного комплекса в пурпурно-красный цвет (методика – см. приложения).

Для подавления окраски окружающих тканей применяется обработка (“контрокраска”) световым зеленым, метаниловым желтым и т.п. В этом случае выявляются только грибные клетки, что весьма полезно на стадии индикации возбудителя в тканях или в мазковых препаратах. В то же время, судить об ответной реакции организма и альтерации тканей на таких препаратах не представляется возможным. Всегда необходимо иметь параллельные препараты, окрашенные РАS-методом с докраской гематоксилином.

На практике применяется не только РАS-метод в классическом варианте, но и его различные модификации: окисление хромовой кислотой (вместо йодной) – это реакция Бауэра, окраска по Гридли, импрегнация метенаминсеребром по методу Гомори-Грокотт. Все они успешно используются для обнаружения тканевых форм грибов, и в основе их лежит один и тот же принцип.

Лабораторная диагностика микозов включает микроскопическое, микологическое (культуральное), иммунологическое (аллергологическое, серологическое и др.), гистологическое исследования. В ряде случаев проводят эксперименты на животных.

Для микроскопического исследования используют нативные (неокрашенные) и окрашенные препараты. Исследуемый материал — частички ногтевых пластинок, плотные роговые наслоения кожи, волосы — предварительно растворяют при подогревании в течение 1—2 мин в 10—15% растворе едкого кали или натра. Комочки мокроты, гной помещают в каплю раствора Люголя, 20% раствор щелочи или 50% раствора спирта в глицерине и исследуют через 10 мин. Желчь, мочу и другой жидкий материал предварительно центрифугируют и исследуют осадок.

При микроскопическом исследовании пораженного грибком волоса часто можно определить род дерматофита. При поверхностной трихофитии споры грибка находятся внутри волоса (эндотрикс), при инфильтративно-нагноительной — снаружи формируют цепочки (эктотрикс). Споры микроспорумов располагаются хаотично по поверхности волоса, цепочек не образуют; при фавусе элементы грибка проникают внутрь волоса и заполняют его не полностью (присутствуют толстые и тонкие фрагменты мицелия, округлые и полигональные споры и пузырьки воздуха). В чешуйках кожи, частицах ногтевых пластинок можно обнаружить ветвящийся и артроспоровый мицелий.

Для определения видовой принадлежности грибка патологический материал сеют на питательные среды, чаще используют плотную агаризированную среду Сабуро. В жидких средах без агар-агара хорошо растут почти все Г. п.; на мясопептонном агаре с добавлением 10% дефибринированной крови — возбудители кокцидиоидоза, гистоплазмоза, криптококкоза, споротрихоза; на среде Чапека — Докса — плесневые грибки.

При идентификации культур учитывают внешний вид колонии (плоская, выпуклая, гладкая, морщинистая, врастающая в среду, сметанообразная), характер поверхности (пушистая, кожистая, порошковидная, глянцевитая), цвет (белый, красный, оранжевый и др.). Обращают внимание на форму и характер мицелия, макро- и микроконидий. У грибков рода Candida учитывают результаты биохимических исследований (сбраживание и ассимиляцию сахаров).

У больных можно выявить образование антител — комплементсвязывающих, агглютининов, преципитинов. Иногда ставят кожные аллергические пробы и проводят исследования на животных (определяют степень патогенности грибков).

Гистологические исследования позволяют обнаружить наличие Г. п. в тканях при окраске по Граму — Вейгерту, Мак-Манусу и др. или выявить реакцию тканей на наличие в них грибка при окраске гематоксилином и эозином.

Вопрос ?: Лечение гризеофульвином. Механизм его действия, побочные эффекты, противопоказания. Современные антимикотики общего действия.

Гризефульвин.

Обладает фунгистатическим действием (не действует на дрожжеподобные и плесневые грибы.)

Суточная доза для взрослых весом до 50 кг составляет 5 таб., далее на каждые 10 кг доза увеличивается на 1 таб. Более 8 таб не назначают. Суточная доза делится на 3 равные части и принимамается 3 раза в день во время еды с одной чайной ложкой растительного масла. Г назначается в течение первого месяца ежедневно, второго месяца - через день, далее два раза в неделю в той же суточной дозе до полного отрастания ногтей, общая продолжительность лечения должна быть не менее 6-8 месяцев .

Кетоконазол (низорал) выпускается в виде таблеток, содержащих 200 мг антимикотика. Препарат обладает фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении возбудителей дерматомикозов, дрожжеподобных грибов рода кандида, некоторых глубоких микозов, в высокой кон­центрации действует также на плесневые грибы, активен против некото­рых стафилококков и стрептококков.

Суточная доза для взрослых составляет 200 мг, при необходимости она может быть удвоена на короткое время (до 1 месяца), для детей — из рас­чета 4—8 мг/кг массы тела в сутки (50—100 мг), с весом тела более 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым. Продолжительность лечения от 3 до 12 месяцев (в отдельных случаях и больше).

Новым системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия является ламизил (тербинафин); выпускается в таблетках по 125 и 250 мг. В низких концент­рациях тербинафин обладает фунгицидным действием в отношении дер­матофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжи может быть фунгицидным или фунгистатическим в зависимости от вида гриба. Фунгицидный эффект ламизила осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране на ран­нем этапе биосинтеза стеринов в клетке гриба. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Препарат не оказывает влияния на метаболизм гор­монов или других лекарственных веществ.

Ламизил обладает самой высокой среди системных антимикотиков ак­тивностью в отношении дерматофитов, которые наиболее часто являются возбудителями грибковых заболеваний кожи и ногтей — в 85—94% случаев. Минимальная фунгицидная концентрация ламизила в отношении дермато­фитов составляет 0,004 мкг/мл.

Благодаря высокой липофильности ламизил накапливается в роговом слое дермы, волосяных фолликулах, волосах, коже, богатой сальными же­лезами. В ноготь препарат проникает через матрикс и ногтевое ложе.

В течение первых недель (1—6) при приеме внутрь активное вещество препарата накапливается в коже, секрете сальных желез, ногтях в концент­рациях, обеспечивающих фунгицидное действие.

В ногтевых пластинках ламизил сохраняется в концентрациях, намного превышающих МИК, еще в течение 30 недель после 6-недельной терапии онихомикоза и 36 недель после 12-недельной терапии.

Показан для лечения онихомикозов, дерматозкозов туловища, голеней, стоп и волосистой части головы. Ламизил является самым эффективным препаратом в лечении онихомикоза, обусловленного дерматофитами.

Взрослым ламизил назначают по 250 мг 1 раз в день. При назначении
ламизила детям доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка:
при массе тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг, более 50 кг — 250 мг в сутки.

Рекомендуемые сроки продолжительности лечения ламизилом: микоз кистей — для большинства пациентов 6 недель, онихомикоза — 12 недель (у пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия ламизилом показана в течение более 3 месяцев); дерматомикоз стоп — 2—6 недель, дерматомикоз туловища, голеней, кандидоз вэжи — 2—4 недели, микоз волосистой части головы — 4 недели.

Ламизил можно принимать независимо от приема пищи, т.к. прием пищи не оказывает существенного влияния на его всасываемость и биодо­ступность.

Ламизил хорошо переносится, не токсичен, не вступает в лекарствен­ные взаимодействия с другими лекарствами, поэтому может применяться у детей и больных пожилого и старческого возраста даже при наличии со­путствующей терапии, а также при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек.

Противопоказаниями к приему ламизила является повышенная чувствительность к тербинафину, беременность.

 

Орунгал (итраконазол) обладает широким спектром противогрибкового действия, активен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода кандида и аспергиллов. В отличие от кетоконазола, он избирательно действует на клетки гриба, не повреждая жизненно важные органы челове­ка. Противогрибковая активность его выше в 5—100 раз в отношении раз­личных грибов, препарат менее токсичен по сравнению с кетоконазолом.

При лечении орунгалом по 200 мг/сутки и ламизилом по 250 мг в сутки излечение наступает почти у всех больных дерматофитиями гладкой кожи.

 

Вопрос 42: Туберкулез кожи. Этиопатогенз, классификация.

Этиология: Возбудитель - микобактерия туберкулеза. Отличается полиморфизмом, имеет различные стадии развития: бациллярную, нитевидную, зернистую фильтрующуюся. Кислотоустойчива, Гр+, не имеет капсулы, не образует спор. В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживаются микобактерии человеческого типа (редко-бычьего, птичьего). Заболевание развивается у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр – наблюдается крайне редко.

Патогенез:

В возникновении туберкулезного поражения имеет значение:

- Гормональные дисфункции

- Состояние нервной системы

- Витаминный баланс

- Расстройства водного и минерального обмена

- Сосудистые нарушения

- Социальные и климатические факторы

- Сниженный уровень иммунологических и аллергических реакций.

МТ попадают на кожу, слизистую оболочку рта гематогенным, лимфогенным путем из туберкулезного очага во внутренних органах. Сенсебилирующее действие туберкулезного возбудителя подтверждается повышенной чувствительностью к туберкулину (проба Пирке, Манту, Моро).

Проба Пирке: наносится на скарификационный участок кожи сгибательной поверхности предплечья разведенный (1-5-10-15%) туберкулин.

Внутрикожный метод Манту: введение внутрикожно 0,1 мл разведенного туберкулина (1:10000)

Накожная проба Моро: втирание в кожу 50% туберкулиновая мазь на ланолине в течении 1 мин на участке 5 см2

Классификация:

1)Локализованный (очаговый):

-туберкулезная волчанка

-скрофулодерма (колликвационный туберкулез кожи)

-бородавчатый

-язвенный туберкулез кожи

-индуративная эиртема Базена

2)Диссеминированный туберкулез кожи:

-миллиарный туберкулез

-лишай золотушных

-папулонекротический туберкулез.

 

Вопрос 44: Туберкулез кожи первичный (туберкулезный шанкр). Клиника. Диф. диагноз с твердым шанкром.

Туберкулез кожи первичный:

Микобактерии туберкулеза, выделяясь, в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада кото­рых в центре очага образуется язва. Поэтому локализуются язвы в местах наибольшей травмы. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно 1—3.

Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отечны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Треля. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не прощупываться, в дальнейшем пальпируются увеличенные, эластически плотные, болезненные.

Внешний вид больного (исхудание, одышка, потливость), повышение температуры тела, изменения в анализе крови часто наводят на мысль о тяжелом общем заболевании. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Пирогова — Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить бациллы Коха.

Первичный сифилис:

Первичный сифилис. Первичная сифилома или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Твердый шанкр, единичный или в количестве 2—3, локализуется чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1 —2 см в диаметре. Затем центральная часть его на поверхности некротизируется, возникает безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или покрытое серовато-желтым «сальным» налетом.

Нередко твердый шанкр отличается от описанной выше классической формы. Он может иметь вид небольшой эрозии, ссадины, трещины с незначительным инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации. Так, в углах рта твердый шанкр имеет вид трещины с инфильтрированным основанием, на переходной складке — вытянутой эрозии, в зеве может проявляться в виде безболезненного увеличения и уплотнения одной миндалины, которая приобретает медно-красный цвет. На языке твердый шанкр может иметь вид ограниченного уплотнения без эрозии и язвы, на десне — эрозии в виде полумесяца, прилегающей к нескольким зубам.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, хрящевидно-плотные, безболезненны при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями.

В несанированной полости рта, при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться стафилострептококковой инфекцией или фузоспирохетозом. Развиваются острые воспалительные явления, клиническая картина сифилиса затушевывается, появляются болезненность, гнойный или некротический налет, углубляется язва. Дифференцирование твердого шанкра от травматических и других язв затрудняется также тем, что в осложненных шанкрах трудно обнаружить бледную трепонему.

Вопрос 45: Локальные формы туберкулеза: туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, скрофулодерма, язвенный. Клиника.

Заболевание начинается в детстве и тянется годами или десятками лет, иногда в течение всей жизни.

Локализация:

-лицо (нос, щеки, верхняя губа)

-шея

-туловище

-конечности

-слизистые оболочки

Заболевание начинается с появления люпом-бугорков размером от булавочной головки до горошины, красно-коричневого цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой, тестоватой консистенции, с гладкой слегка блестящей поверхностью, которая после начинает шелушиться. Люпомы высыпают группой, сначала располагаются изолированно, после сливаются: по периферии всегда имеется застойно-гиперимированная зона. Мягкая тестоватоя консистенция люпомы вследствии гибели эластической и соединительной тканей приводит к тому, что при надавливании пуговчатым зондом он легко погружается в глубину ткани (признак Поспелова). При надавливании предметным стеклом (диаскопия) на волчаночный очаг из расширенных капилляров выдавливается кровь, пораженная ткань обескровливается и люпомы просвечивают в виде восковидных желто-бурых пятен («феномен яблочного желе»)

Бугорки увеличиваются, сливаются, образуя неправильной формы бляшковидные очаги. При деструкции инфильтрата образуются обширные язвы.

При сухом разрешении инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы - плоские, нежные, белесоватые, напоминают папиросную бумагу. На местах рубцовой атрофии вновь могут появляться волчаночные бугорки (патогномоничный признак).

Выделяют:

-плоская волчанка (см. ↑)

-пятнистая (бляшки не возвышаются над уровнем кожи)

-бугорковая плоская волчанка (люпомы на поверхности бляшек располагаются рельефнее в виде бугристых ограниченных утолщений.)

Lupus tumidus: опухолевидные, мягкой консистенции образования, являющиеся конгломератом мелких слившихся бугорков.

Локализация: ушные раковины, кончик носа. Отмечена наклонность к язвенному распаду.

Lupus vulgaris erithematoides: резкогиперемированные очаги и выраженный гиперкератоз.

Lupus squamosus: происходит разрыхление рогового слоя и выраженное пластинчатое шелушение очагов.

Lupus hypertrophicus verrucosus: папилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований.

Lupus exulcerans: обширные изъязвления очагов волчанки. Образуются поверхностные язвы с неровными фестончатыми краями, вялогранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Образуются глубокие рубцы.

Tuberculosis luposa mucosa: поражение слизистых оболочек носа и полости рта.

Локализация: слизистая оболочка десен, твердое небо.

Вначале образуются мелкие бугорки синюшно-красного цвета, величиной с просяное зерно. Постоянное травмирование приводит к образованию изъязвлений. Язвы имеют неровные фестончатые границы, зернистое дно, легко кровоточат, покрыты желтоватым налетом, вокруг них имеются отдельные бугорки. При поражении слизистых носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, распадающийся с образованием легкокровоточащей язвы. Вследствие разрушения хряща образуется перфоративное отверстие.

Осложнения:

-рожа (при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностях).

-лимфангит

-пиогенный процесс

-кожный рак

СКРОФУЛОДЕРМА

Характерна для детского и юношеского возраста.

Выделяют:

-первичную форму (поражение кожи возникает на любом участке кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий в кожу).

-вторичную форму: переход инфекции с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.

Клиника:проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными фиолетово-красными узлами, которые размягчаются, спаиваются между собой в виде бугристых, мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и жидким, крошащимся творожистым распадом. При заживлении образуются типичные втянутые неровные, мостовиные с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы.

Локализация:

-боковая поверхность шеи

-подчелюстные и надчелюстные области

-подмышечные впадины

-суставы

-около ушных раковин

-надключичная, подключичная область




©2015 studenchik.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.